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PLAIE PENETRANTE DU THORAX

PLAIE PENETRANTE DU THORAX. Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale. EPIDEMIOLOGIE. USA : mortalité par armes à feu  accidents de la route. USA :  50% des décès des 5-34 ans. AVP, chutes, noyades, criminalité, suicides, guerre

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Presentation Transcript

  1. PLAIE PENETRANTE DU THORAX Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

  2. EPIDEMIOLOGIE • USA : mortalité par armes à feu  accidents de la route. • USA :  50% des décès des 5-34 ans. • AVP, chutes, noyades, criminalité, suicides, guerre • USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.

  3. EVALUATION INITIALE • Peu de mortalité initiale • Drainage thoracique simple : 75 à 85% • Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15% • Thoracotomie en urgence : 5% • Lésions intra-abdominales associées : 40%

  4. EVALUATION INITIALE • Identifier les lésions rapidement létales • Lésion para sternale : évoquer une lésion cardiaque • Lésions abdominales associées • CAT lésions para sternales: • Hémodynamique instable : thoracotomie • Hémodynamique stable : ETO

  5. EVALUATION INITIALE • CAT lésion thoracique unilatérale + HD stable : drain thoracique • Thoracotomie si drainage >1200cc ou >500cc.h-1 • RP • CAT Lésions médiastinales : choc = 40% • Angiographie, ETO, fibroscopie bronchique et oesophagienne, oesophagographie

  6. PRISE EN CHARGE • Réanimation du polytraumatisé • Traitement des lésions létales • Lésions associées : diagnostic et traitement • Mécanisme lésionnel

  7. THORACOTOMIE IMMEDIATE • Etat de choc +++ • Seulement si signes de vie : • Activité cardiaque supra ventriculaire • et/ou réflexe pupillaire • et/ou ventilation spontanée • En urgence : • maintien de perfusion cérébrale, • contrôle d’une hémorragie • décompression tamponnade

  8. LESIONS CARDIAQUES • Mortalité : 70 À 90% • Tamponnade, hémorragie, dysfonction myocardique • Tamponnade : dans 80 à 90% des cas 2aire à arme blanche. (Protection) • A suspecter dans tous les cas • 50% stables hémodynamiquement

  9. LESIONS CARDIAQUES • Patient stable : ETO après drain et RP • Pas de TA mais signes de vie : thoracotomie • TA palpable mais patient instable : fenêtre péricardique au bloc ou drainage péricardique. • CEC : lésions coronariennes proximales, OG, VG, sinus coronaire, VCI

  10. LESIONS VASCULAIRES • 0,3 à 10% • A sous clav > Ao thoracique > AP > V ss clavière > VC > A innominée > A pulmonaire • Hie sévère avec décès +++ • Angiographie numérique, ETO • Pas < 60mmHg : thoracotomie en urgence

  11. LESIONS VASCULAIRES • Aorte thoracique, crosse : CEC • VV de part et d’autre du diaphragme • A pulmonaire : 20% des lésions, taux de mortalité le plus fort • Tamponnade, embolie gazeuse, exsanguination pleurale • A pulmonaire : CEC

  12. LESIONS PULMONAIRES ET TRACHEOBRONCHIQUES • Rare : 0,13 à 2,8% • Pneumothorax, pneumo-médiastin, atélectasie, emphysème s/c • « Bullage » persistant • Diagnostic • RP (90% anormales), TDM • bronchoscopie (référence) • Thoracotomie

  13. LESIONS DE L’OESOPHAGE • Rare : incidence mal connue • Cervical (56%) > thoracique (30%) • Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical • RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0 ou si polytraumatisé) • Médiastinite, choc septique

  14. LESIONS DU CANAL THORACIQUE • Rare ( surtout traumatismes fermés) • Chylothorax compressif, souvent retardé • Coloration Soudan III, richesse lymphocytaire • TDM + huile iodée, lymphographie

  15. LESIONS DIAPHRAGMATIQUES • 13 à 19% des cas • Diagnostic : RP, TDM, lavage péritonéal • Laparotomie exploratrice • Strangulation d’organe creux • Traitement : Laparotomie, drainage pleural

  16. CONCLUSION • Très fréquent aux USA • Mise en jeux du pronostic vital • Souvent un drainage pleural suffit • Escalade thérapeutique en fonction des lésions.

  17. BIBLIOGRAPHIE • SFAR : Conférence d’actualisation 1998. • 36 Huh J Am Surg 1997  • Kiser Ann Thorac Surg 2001  • Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; • Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Ramzy AI. J Trauma 1988  • Chen JD AJR 2001  • Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000 • Vassiliu Am Surg 2001  • Asensio J Trauma 2001 ;

  18. Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998  • Han SY AJR 1985  • Naude GP Injury 1998  • White CS AJR 1993  • Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996  • LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999 • Attar S Ann Thorac Surg 1990  • Buecker A. Radiology 1997  • Cohn HE Ann Thorac Surg 1989  • Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987  • Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000  • Flowers JL J Trauma 1996  • Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000  • Butscher K, Chylothorax

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