Hipertensión en el embarazo

1. Dr. Valeri Latychev Servicio Ginecobstetricia H.S.J.D. Hipertensión en el embarazo

2. Bibliografía: • Hypertension in Pregnancy. Report of the ACOG. TaskforceonHipertension in Pregnancy, Obstetrics & Gynecology, november, 2013, pages: 1122-1131. • HypertensiveDisorders of Pregnancy. Lawrence Leeman, MD, MPH, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico, 2008. • Obtetrics normal and problem pregnancies 6th edition. Steven G. Gabbe. 2012.

3. HTA y embarazo • Una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo • Incidencia: entre un 5% y un 10% • Una de las principales causas de morbimortalidad perinatal y materna

4. Clasificación • Hipertensión gestacional • Preeclampsia y eclampsia • Hipertensión crónica • HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta.

5. Definiciones Hipertensión gestacional (transitoria) • La elevación de la PA luego de las 20 semanas de embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin proteinuria, sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión preexistente. • ≥ 140/90mmHg, pero ≤160∕ 110. • HTA en al menos 2 ocasiones (separadas 4 horas como mínimo, y en un máximo de una semana) • Debe volver a la normalidad dentro de 12 semanas posparto

6. Definiciones Hipertensión gestacional (transitoria) • Proteinuria ≤300 • PK ≥100 • PFH: NL • Asintomática • Sin datos de RCIU∕ Oligoamnios.

7. Definiciones Preeclampsia: • Triada clásica: hipertensión , proteinuria y edemas • Actualmente: hipertensión gestacional más proteinuria • Proteinuria: 0,1 g/l o más , en al menos dos muestrasaleatorias( Recolectadas con 4h o más entre lastomas), o 0,3g( 300mg)/24 horas

8. Definiciones Preeclampsia: • En ausencia de proteinuria: HTA + síntomascerebralespersistentes, epigastralgia o hipocondralgiaderecha con náuseas o vómitos, RCIU, alteraciónlaboratorios( ↑ Transaminasas o PK↓ )

9. Preeclampsia atípica Hipertensión gestacional + • Sx de preeclampsia • Hemólisis • Trombocitopenia • Las enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST)

10. Preeclampsia atípica Proteinuria gestacional+ • Sx de preeclampsia • Hemólisis • Trombocitopenia • Las enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST) Signos y síntomas de PE-E antes de las 20 sem. PE-E tardías (>48hrs PP)

11. Definiciones Eclampsia: • Aparición de convulsiones durante la segunda mitad de embarazo que no se pueda atribuir a otra causa

12. Definiciones Hipertensión crónica: • Presencia de HT antes del embarazo o que se Dx antes de la semana 20 de gestación • HT que persiste más de 42 días posparto.( 12 semanas)

13. Definiciones Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta: • En las ♀con PA↑ sin proteinuria antes de las 20 sem de gestación: el desarrollo de proteinuria de nueva aparición (≥0,5g/24 horas) • En las ♀ con PA↑ y proteinuria antes de las 20 semanas de embarazo → la exacerbaciónsevera de la hipertensión + el desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y alteración de PFH

14. Hipertensión gestacional • La causa más frecuente de hipertensión en el embarazo ( 6%-17% en las nulíparas; 2%- 4%, en las multíparas) • ↑ incidencia en embarazos múltiples. • Dx provisional que incluye ptes posteriormente Dx con Preeclampsia o HTA crónica, así como Dx retrospectivo de HT transitoria del embarazo. • La probabilidad de progresión a preeclampsia depende de la EG al momento del Dx, con mayor riesgo si el inicio es antes de las 35 semanas.

15. Hipertensión gestacional • 50% de las mujeres Dx con HT gestacional entre las semanas 24-35 desarrollan preeclampsia. • Casi siempre se desarrolla después de las 37 sem, por lo siguiente el resultado general de embarazo es similar al de las ♀ normotensas • Mayor tasa de inducción de parto por causa materna y mayor tasa de parto por cesárea

16. Hipertensión gestacional Figure 33-1 Rate of progressionfromgestationalhypertensionto preeclampsia bygestationalage at diagnosis. (FromBarton JR, O'Brien JM, Bergauer NK, et al: Mildgestationalhypertensionremotefromterm: progression and outcome. Am J ObstetGynecol 184:979, 2001.)

17. Hipertensión gestacional Systolicbloodpressure <160 mm Hg and diastolicbloodpressure <110 mm Hg Proteinuria <300mg/24 hourcollection Plateletcount >100,000/mm3 Normal liverenzymes Absent maternal symptoms Absent IUGR and oligohydraminosbyultrasound

18. Hipertensión gestacional • Existe el riesgo de progresión hacia la HT severa, preeclampsia y eclampsia. • Las Htgestacionales severas tienen comportamiento similar a las preeclámpticas severas. ( Peor resultado perinatal HT gestacional severa vs. preeclampsia leve) Evaluación materna: • Visitas semanales, educación en cuanto a los Sx de eclampsia, hemograma, PKs, PFH, PFR.

19. Hipertensión gestacional Evaluación fetal: • US obstétrico: ILA, PFE • NST semanal • Restricciones dietéticas, el uso de antihipertensivos no se recomiendan • La tasa de eclampsia en estas ♀ es de < de 1: 500

21. Preeclampsia • Hallazgos clínicos: Síndrome materno: HTA. Proteinuria. ANL multisistémicas. Síndrome Fetal: RCIU. Disminución líquido amniótico. Oxigenación ANL.

22. Preeclampsia • Incidencia: Entre el 2% y el 7% en nulíparas, y entre 0,8% y 5,0% en multíparas. • 75% nulíparas sanas desarrollan preeclampsia leve, con inicio cerca del término o intraparto (↑ mínimo en riesgo de R/ adversos) • La incidencia es elevada en las ♀ con gestaciones gemelares. • La etiología es desconocida.

23. Preeclampsia • Factores asociados al aumento de incidencia y severidad preeclampsia: Emabarazo múltiple. HTA crónica. Preeclampsia previa. DM pregestacional. Trombofilias preexistentes.

24. FACTORES DE RIESGO • Historia familiar de preeclampsia • Nuliparidad • Obesidad • Gestación múltiple • Preeclampsia en los embarazos anteriores • Mal resultado en gestaciones anteriores (RCIU, DPPNI, muerte fetal) • Edad materna menor a 20 y mayor a 40 años

25. FACTORES DE RIESGO • Condiciones médicas o genéticas preexistentes: • HTA crónica • Enf. Renal • DM tipo I • Trombofilias: Sd de AC antifosfolípidos, déficit de proteínas C, S o antitrombina • Factor V Leiden

26. FACTORES DE RIESGO • Riesgo aumentado con la exposición limitada al esperma del mismo compañero antes de la concepción. • Aborto previo o embarazo Nl con la misma pareja se asocia a un menor riesgo. • Obesidad es un riesgo definitivo para preeclampsia ( el riesgo aumenta conforme aumenta IMC) • Resistencia a la insulina.

27. Preeclampsia con características de severidad. • PA sistólica ≥ 160mmHg o diastólica ≥ 110mmHg. • Oliguria (≤ 400/24 horas), IRenal de nuevaaparición (creatinina ≥ 1.1mg/dl) • Alteracionesvisualescerebrales. • Epigastralgia, náuseas y vómitos. • Edema pulmonar. • Deterioro de la función hepática de etiología desconocida. • Trombocitopenia.

28. Criterios Dx en condiciones preexitentes • HTA solamente: Proteinuria ≥ 500mg o trombocitopenia. • Proteinuria solamente: HTA de inicio reciente + SX o Trombocitopenia o Aumento de enzimas hepáticas. • HTA + Proteinuria : Empeoramiento de la HTA + Inicio de SX o Aumento de enzimas hepáticas.

29. Teorías etiología de la preeclampsia • Invasión anormal del trofoblasto • Anormalidades de la coagulación • Daño del epitelio vascular • Mala adaptación cardiovascular • Fenómeno inmunológico • Predisposición genética • Deficiencias o excesos dietéticos

30. Preeclampsia Fisiopatología: Cambios vasculares uterinos • Una respuesta vascular materna inadecuada a la placentación (ausencia de la segunda “oleada” de placentación)( 16 semanas) • Cambios ateroescleróticos agudos vasculares • Daño endotelial (desde la inflamación a la erosión completa)

31. Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: • El mecanismo por el cual la isquemia placentaria lleva a preeclampsia se cree se relaciona con la producción placentaria de factores que entran a la circulación materna y causan disfunción endotelial. • sFlt-1 ( soluble formsliketyrosinekinasa 1): proteína placentaria: se une a receptores del Factor de crecimiento endotelial (VEGF) y a los factores de crecimiento placentario ( PLGF)

32. Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: • El aumento en los niveles de SFLt-1 produce disminución de VEGF y PLGF libres → Disfuncióncelularendotelial • Los nivelesséricos y placentarios de SFLT-1 estánaumentados en laspreeclámpticas. • La magnitud del aumento de SFLT-1 se correlaciona con la severidad de la enfermedad.

33. Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: • Las alteraciones en los niveles de Óxido Nítrico se asocian a disfunción endotelial y activación celular endotelial inapropiada. → ManifestacionesTípicas: ↑ Permeabilidad celular endotelial ↑ Agregación plaquetaria.

34. Preeclampsia Cambios en los postanoides • Prostaciclina (PGI2)es producida por el endotelio vascular – potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria • Tromboxano A2 (TXA2)está producido por las PKs y el trofoblasto – vasoconstrictor y agreganteplaquetario • Existe una reducción en la producción de la PGI2 en las ♀ con preeclampsia. La producción de TXA2 no se altera.

35. Preeclampsia Cambios en los factores derivados de endotelio: • Factor relajante de origen endotelial = óxidonítrico - vasodilatador↓ • Endotelina - vasoconstrictor↑

37. Diagnóstico • Un amplio espectro de signos y síntomas. • La elevación de la PA es el síntoma distintivo • En algunas pacientes puede manifestarse en forma de una permeabilidad capilar anormal (edema, proteinuria) o como hemostasia anormal con múltiple disfunción orgánica • Podría presentarse preeclampsia sin la HT

38. Diagnóstico • El diagnóstico de preeclampsia requiere presencia de HT + proteinuria • Elevación de PA diastólica de al menos 25 mmHg y una lectura de al menos 90 mmHg es el mejor criterio Dx • Proteinuria de >0,3g/24hrs (grave>5g/24hrs)

39. Métodos utilizados para prevenir la preeclampsia • Dieta alta en proteínas y baja en Na • Suplementos dietéticos (proteínas) • Calcio • Magnesio • Zinc • Aceite de pescado • Agentes antihipertensivos (incl. diuréticos) • Agentes antitrombóticos • AAS • Dipiridamol • Heparina • Vitaminas E y C

40. Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Función renal: • El flujo plasmático renal y el índice de FG ↑ durante la gestación normal • En la preeclampsia, el vasoespasmo y la endoteliosis glomerular →↓ del FG del 25% por debajo del valor en el embarazo nl • La creatinina es raramente afectada • El acido úrico se eleva con frecuencia • Los niveles del ac.úrico por encima de 5 mg/dl estánasociados con un pobreresultadoperinatal

41. Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Función hepática: • La afectación hepática sólo se observa en el 10% de las ♀ con preeclampsia severa • Depósitos de fibrinógeno a lo largo de las paredes de los sinusóides hepáticos en Ptes con preeclampsia, aún en ausencia de alteraciones en los exámenes de laboratorio • La bilirrubina raramente se altera ( ↑ la fracción indirecta) • La elevación de las transaminasas séricas es más común

42. Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Cambios hematológicos: • Los niveles de fibrinopéptido A, dímero D, complejos de trombina- antitrombinason mayores • La actividad de antitrombina III está disminuida • Trombocitopenia es la anormalidad hematológica más frecuente • PKs< a 150000∕mm3 en el 32% al 50% de las Ptes con preeclampsia severa

43. Tratamiento de la preeclampsia

44. Tratamientodelapreeclampsia • El tratamiento definitivo mediante el parto es la única cura

45. Tratamiento de la preeclampsia Preeclampsia leve: • Hospitalización en el momento del diagnóstico • La gestación no debe sobrepasar las 40 semanas • Dieta corriente • El uso de fármacos produce una menor progresión a enfermedad grave, sin impacto en el resultado perinatal

46. Tratamiento de la preeclampsia Valoración fetal: • US seriado para valorar el crecimiento fetal cada 3 -4 sem • Recuento diario de los movimientos fetales • Monitoreo fetal semanal (NST) • PBF cuando sea necesario

47. Tratamiento de la preeclampsia • Después de las 37 semanas, el parto se induce tan pronto como el cérvix sea favorable

48. Tratamiento de la preeclampsia Valoración materna: • Monitorización de la PA ( c 4 horas) • Valoración diaria de peso • Vigilancia de los síntomas de eclampsia inminente • Laboratorio: proteinuria, Hto, PKs, PFH, PFR, ac.úrico una o dos veces a la semana

49. Tratamiento de la preeclampsia Preeclampsia severa: • Tasa elevadas de mortalidad fetal y morbimortalidad materna • Parto (vs cesárea) si la enfermedad se desarrolla después de las 34 sem, o antes si existen pruebas de peligro maternofetal • Parto antes de las 35 sem de embarazo si están presentes: RPM, trabajo de parto, RCIU severo

50. A las 28 a 32 sem de gestación: Agentes antihipertensivos: hidralazina, alfa metildopa, nifedipina. MgSO4 Corticoesteroides (maduración pulmonar fetal) NST (3 veces∕día) Laboratorio (2 veces∕semana) Preeclampsia severa