UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

1. UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

2. INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA • VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR • ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA • MEGAURETER • NEFROBLASTOMA UROPEDIATRIA

3. INTRODUÇÃO: • Em incidência perde apenas para infecção das vias respiratórias • Em lactentes (até 2 anos) pode levar a hipertensão arterial por lesão / perda da função renal • Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada (investigar causa orgânica) INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

4. INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA • Até 1 ano de idade -> mais comum em meninos (2,7%) • Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU • Idade escolar (7 anos) -> mais comum em meninas (3%) • Fatores de risco para ITU: colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias congênitas do TGU RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das crianças em investigação durante primeiro episódio de ITU tem RVU INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

6. Agentes: enterobactérias gram negativas • E. coli -> 85% • Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P (manose resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que contenham manose na superfície uroepitelial. • Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção mais grave (pielonefrite) INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

7. Infecção Urinária na Criança

8. INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

9. QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO • RN: com até 10 semanas e quadro febre -> sempre incluir ITU como diagnóstico • Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos, febre, toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação. • Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria, febre. • Adolescentes: disúria, etc. • Diagnóstico: urocultura (saco coletor, jato médio, punção supra-púbica, cateter). Infecção urinária na criança

10. EXAMES DE IMAGEM: • US de vias urinárias • Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo) • DMSA (cicatrizes renais) Infecção urinária na criança

11. TRATAMENTO: • RN: ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb germes gram +) • LACTENTES: nos casos graves internamento / antibioticoterapia venosa (cef. de 3G) • ESCOLARES: geralmente infecções não complicadas – SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias de tratamento. • Confirmar resposta ao tratamento com urocultura negativa. INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

12. Casos graves hospitalização • Em RN instituir tratamento o mais breve possível (menor chance para lesão renal) • Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias (depender da gravidade) • Em RN e lactentes manter profilaxia até investigação da causa base da ITU INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

13. INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

14. INTRODUÇÃO: • Causa mais comum de obstrução uretral congênita em crianças • Sexo masculino • 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos • Possibilidade de diagnóstico antenatal • Associação com refluxo vesico-ureteral, displasia renal, insuficiência renal, disfunções vesicais • US fetal e neonatal → incremento no número de diagnósticos Válvula de Uretra Posterior

15. FISIOPATOLOGIA • Inserção anormal e a persistência mais distal dos ductos de Wolff • Formação de membranas delgadas de tec. conjuntivo fibroso • Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem dificuldades de instrumentação retrógrada • VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão → hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo vesico ureteral (50% dos casos) • Complicações renais → atrofia parenquimatosa, pielonefrites Válvula de Uretra Posterior

16. QUADRO CLÍNICO: • 60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal • US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral, bexiga constantemente cheia e espessada. • Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia pulmonar (síndrome do desconforto respiratório) • Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal (retenção urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite • Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso, desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA. Válvula de Uretra Posterior

17. Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional, gotejamento, perdas urinárias DIAGNÓSTICO • Ante-natal → ultrassonografia • Pós-natal → uretrocistografia miccional (diagnóstico da válvula, refluxo, divertículos) Válvula de Uretra Posterior

21. TRATAMENTO: • Tratamento da hipoplasia pulmonar + medidas de suporte ventilatório • Drenagem vesical com cateter uretral • Monitorização da função renal por 7 a 10 dias até a estabilização • Tratamento da ITU (se houver) • Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA Válvula de Uretra Posterior

22. TRATAMENTO: • Ablação / cauterização da válvula com uso de alça de ressecção / laser • Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia) ou retrógrado (uretral) • Complicações → ablações incompletas / estenose de colo vesical Válvula de uretra Posterior

24. INTRODUÇÃO: • Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao ureter • 1:1500 nascimentos • 2:1 → predomínio sexo masculino • Bilateralidade em 40% dos casos • Aumento na incidência no período neonatal (maior disponibilidade de US) Estenose de Junção Ureteropélvica

25. FISIOPATOLOGIA: • FATORES INTRÍSECOS: segmento aperistáltico de ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira • FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP Estenose de JUP

26. QUADRO CLÍNICO: • PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação de massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia • CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS: dor abdominal ou lombar intermitente (piora com ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa abdominal palpável, hematúria Estenose de JUP

27. DIAGNÓSTICO: • US Obstétrica • Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → > 5 mm (2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico • Se > 20 mm → maior chance de necessidade de tratamento cirúrgico • US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para avaliação da hidronefrose da infância (anatomia / parênquima renal / outras patologias) Estenose de JUP

28. Renograma DTPA • Realizável a partir de 4 semanas de vida • Radiofármaco que avalia a taxa de filtração glomerular e depuração através da via excretora • Cintilografia renal DMSA • Avalia cicatrizes renais e estima função renal • Urografia por RNM • Define anatomia, calcula função renal diferencial, estima obstrução Estenose de JUP

30. Urografia excretora • Avaliação anatômica e excreção renal (menos objetiva que o renograma) • Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade / reações alérgicas do contraste) • Uretrocistografia miccional • Excluir refluxo vesicoureteral associado (14% dos casos) Estenose de JUP

32. TRATAMENTO • Sempre realizar avaliação seriada da função renal antes de indicar cirurgia • Obstrução sintomática • ITU febril recorrente • Piora da função renal global (rim único / doença bilateral) • Piora da função unilateral: função renal diminuída (<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA) Estenose de JUP

33. TRATAMENTO: • Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro para adultos) • Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-Hynes) • Endopielotomias (via endoscópica) → menor taxa de sucesso em relação as demais Estenose de JUP

35. INTRODUÇÃO: • Ureter anormalmente dilatado e tortuoso associado a um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina • Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos casos CLASSIFICAÇÃO: • OBSTRUTIVO PRIMÁRIO • obstrução ureteral distal à dilatação / diminuição do calibre • relacionado a alterações congênitas do ureter Megaureter

36. OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO • Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga (estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior) • associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra • REFLUXIVO • Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de urina • NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO • Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana (ITU) Megaureter

38. DIAGNÓSTICO: • US antenatal (23% dos casos de megaureter) • Após o nascimento realizar uretrocistografia e renograma DTPA • DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: • ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa abdominal, uremia • Ultra-som, uretrocistografia, renograma DTPA, urografia excretora Megaureter

39. TRATAMENTO: • OBSTRUTIVO PRIMÁRIO • Antibioticoprofilaxia, manejo conservador • Postergar cirurgia para após 12 meses de idade • Se ITU recorrente/intratável, sepse → ureterostomia cutânea distal (tratamento definitivo após) • REFLUXIVO • Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação seriada com US • Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos Megaureter

40. NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO • Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução espontânea • OBSTRUTIVO-REFLUXIVO • Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter → lateral /ectópica) • Cirurgia após 12 meses • OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO • Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior / disfunção vesical) Megaureter

41. TRATAMENTO: • Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal adinâmico, redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica anti-refluxo) • Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos • Complicações → obstrução do ureter reimplantado por edema, isquemia, estenose Megaureter

43. INTRODUÇÃO • Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância • 95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor de Willms) • Maior incidência → Escandinávia, países africanos, Brasil • 5 a 10% são bilaterais Nefroblastoma

44. DIAGNÓSTICO: • Geralmente assintomático • Criança tem EGBom • Massa palpável em flanco / loja renal EXAMES COMPLEMENTARES • US de abdome • Dosagens de catecolaminas (excluir neuroblastoma / tumor de adrenal • TAC abdome → extensão da doença, pesquisa de trombos, comprometimento bilateral, função renal contralateral Nefroblastoma

46. RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar TRATAMENTO: • Nefrectomia com ressecção completa do tumor por via abdominal • Se possível linfadenectomia (amostragem ganglionar para estadiamento) • Doença bilateral → cirurgia com preservação renal – nefrectomias parciais Nefroblastoma

47. TRATAMENTO: • Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares • Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e alto ou ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx PROGNÓSTICO: • Fatores prognósticos mais importantes: estadio e histologia • Presença de anaplasia (histologia): fator de mau prognóstico • Índice de cura global → 90% dos casos Neuroblastoma