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Facteurs pronostiques

4ème journée Maurice Rapin Infections neuroméningées bactériennes Paris, jeudi 16 octobre 2003. Facteurs pronostiques. G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II – CHRU de Lille. Site internet http://www.infectio-lille.com.

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  1. 4ème journée Maurice Rapin Infections neuroméningées bactériennes Paris, jeudi 16 octobre 2003 Facteurs pronostiques G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II – CHRU de Lille

  2. Site internet http://www.infectio-lille.com

  3. Préambule (I) Pourquoi s’intéresser aux facteurs pronostiquesdes méningites bactériennes ? • La connaissance de facteurs de pronostic permet: • De sélectionner des patients et groupes de patients pour une prise en charge plus adaptée (surveillance plus intensive, traitement parfaitement adaptés) • D’identifier des candidats pour des prises en charge innovantes (préventive et curative) • De classer efficacement les patients et groupes de patients pour les comparaisons longitudinales et transversales • Facteurs pronostiques • Morbidité: risques de séquelles • Mortalité

  4. Préambule (II) • Littérature particulièrement confuse • Avec, dans une même publication, un inventaire à la « Prévert » • Infections communautaire / nosocomiales • Méningites / infections invasives • Méningites / infections du système nerveux central • Nouveaux nés, nourrisson et enfants, adultes / mélange • Populations tout venant / populations ciblées • Pathogènes spécifiques / groupes de pathogènes / tout pathogène (parfois même des virus) • Analyses monovariées / multivariées /études cas – témoins / autres • Pays industrialisés / pays en vois de développement • Évaluation à J8/sortie/1 an/plusieurs années • Multitude de combinaisons possibles

  5. Méthode • Recherche bibliographique • Medline, 1995 à 2003 • Prognosis factors , bacterial meningitis • Human • Résultats: 138 références bibliographiques • Abstract, textes complets • Toute langue, y compris des langues non traduites • Au total 82 publications rejetées • Analyse bibliographique sur 56 publications dont 1 texte d’expert de la 9ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF « les méningites purulentes communautaires » (7 février 1996)

  6. Méningite à méningocoque de l’enfant • 2 publications • Flaegstad T et al. Factors associated with fatal outcome in childhood meningococcal disease.Acta Paediatr. 1995; 84: 1137-42. • Luaces Cubells C et al. Clinical data in children with meningococcal meningitis in a Spanish hospital.Acta Paediatr. 1997; 86: 26-9. • Études rétrospectives (1977 – 1999) • 350 patients au total • Taux de mortalité: 19/350 soit 5.4% • Analyse multivariée (mortalité et séquelles)

  7. Méningite à méningocoque de l’enfantFacteurs pronostiques de mortalité • Analyse multivariée • Vasoconstriction périphérique • Cyanose • Base excess < -10mmol/L ou PH < 7.35 • Analyse monovariée • Vasoconstriction périphérique • Cyanose • Purpura extensif • Hypotension artérielle (p<0.0001) • Altération de la conscience (P<O.O2) • Hyperventilation • Absence de raideur de nuque • Délai court entre les premiers signes et le diagnostic (9,5h vs 19h, p= 0.034) • Antibiothérapie antérieure négativant les hémocultures (p<0.0001) • Réduction de sensibilité à la pénicilline (mortalité et séquelles, p=0.04)

  8. Méningite à méningocoqueadultes et enfants confondus • 2 publications • Barquet N et al. Meningococcal disease in a large urban population (Barcelona, 1987-1992): predictors of dismal prognosis. Barcelona Meningococcal Disease Surveillance Group. Arch Intern Med. 1999 25; 159: 2329-40. • Andersen J et al. Acute meningococcal meningitis: analysis of features of the disease according to the age of 255 patients. Copenhagen Meningitis Study Group.J Infect. 1997; 34: 227-35. • Études rétrospectives • 898 adultes au total • Taux de mortalité: 50/898 soit 5.5% • Taux de séquelles: 4% • Analyse multivariée (mortalité et séquelles)

  9. Méningite à méningocoque de l’enfant et de l’adulteFacteurs pronostiques de mortalité et de séquelles • Analyse multivariée séquelles • Syndrome hémorragique (OR=21) • Signes de focalisation neurologique (OR=16) • Age > 60 ans (OR=7) • Age entre 15 et 59 ans (OR=5) • Antibiothérapie avant admission (OR=0.2) • Analyse multivariée mortalité • Syndrome hémorragique (OR=63) • Signes de focalisation neurologique (OR=10) • Age > 60 ans (OR=6) • Antibiothérapie avant admission (OR=0.07) • Présence d’une anémie à l’admission

  10. Méningite à pneumocoque de l’enfant • 1 publication • Kornelisse RF et al. Pneumococcal meningitis in children: prognostic indicators and outcome.Clin Infect Dis. 1995; 21: 1390-7. • Étude rétrospective (1970 – 1994) • 83 enfants au total • Taux de mortalité: 17% • admission primaire: 7% • transfert secondaire: 35% • Taux de séquelles: 36% des survivants • Perte d’audition: 19% • Séquelles neurologiques: 25% • Analyse monovariée

  11. Méningite à pneumocoque de l’enfant Facteurs pronostiques de mortalité et séquelles • Analyse multivariée séquelles • Coma • Glycorachie < 0.6 mmol/L • Analyse monovariée mortalité • Coma • Détresse respiratoire • Choc • Protéinorachie > 2.5 g/L • Leucocytémie < 5.109/L • Natrémie < 135 mmol/L

  12. Méningite à pneumocoque de l’adulte • 3 publications • Stahl JP et al; Facteurs pronostiques et complications des méningites à pneumocoques: résultats d’une enquête multicentrique. Med Mal Inf 1996; 26:989-94 • Auburtin M et al. Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Am J Respir Crit Care Med. 2002 1; 165: 713-7. • Kastenbauer S et al. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases.Brain. 2003; 126: 1015-25. • 1 étude prospective (1993-1995) et 2 études rétrospectives (1984 – 2002) • 242 patients au total (dont 10 enfants !) • Taux de mortalité: 12, 24.1, et 25% • Taux de guérison sans séquelle: 48.3% • Analyses mono et multivariées

  13. Méningite à pneumocoque de l’adulteFacteurs pronostiques de mortalité • Analyse multivariée • Plaquettes < 100 G/L (aOR=32.7, p<0.0032) • PH artériel > 7.47 (aOR=33.1, P=0.0025) • Ventilation assistée (aOR=48;8, p=0.009) • Corticothérapie (aOR=O.O69, p=0.048) • Analyse monovarié • À l’admission • Age > 60 ans • Gravité de la pathologie sous jacente • Immunosupression • Coma profond (p=O.O1) • Absence de réponse aux ordres simples (p=0.03) • Etat de mal convulsif (p=O.O5) • Déficit neurologique focalisé (p=0.03) • Œdème au scanner (p<0.01) • Ventilation assistée (p=0.001) • SAPS II • PH artériel • Taux de plaquettes • Créatinine sérique • Leucocytes en faible nombre dans le LCR • Pneumonie/bactériémie associée • Complications intracrâniennes et systémiques • Problème • Rôle de la sensibilité du pneumocoque à la pénicilline ?

  14. Méningite à bacilles à Gram négatif • 10 publications • Tang LM et al. Klebsiella meningitis in Taiwan: an overview. Epidemiol Infect. 1997; 119: 135-42. • Lu CH et al. 92: Klebsiella pneumoniae meningitis: analysis on clinical features of thirty-two adult patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1997; 60: 296-302. • Fang CT et al. Klebsiella pneumoniae meningitis: timing of antimicrobial therapy and prognosis.QJM. 2000; 93: 45-53. • Lu CH et al. 23: Klebsiella meningitis in adults: clinical features, prognostic factors and therapeutic outcomes. J Clin Neurosci. 2002; 9: 533-8. • Huang CR et al. Adult Enterobacter meningitis: a high incidence of coinfection with other pathogens and frequent association with neurosurgical procedures. Infection. 2001; 29(2):75-9. • Parodi S et al. Nosocomial enterobacter meningitis: risk factors, management, and treatment outcomes. Clin Infect Dis. 2003;37: 159-66. • Chuang YC et al. Pseudomonas aeruginosa central nervous system infections: analysis of clinical features of 16 adult patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1999; 62: 300-7. • Lu CH et al. Gram-negative bacillary meningitis in adult post-neurosurgical patients. Surg Neurol. 1999; 52: 438-43. • Cuenca M et al. Spontaneous meningitis caused by gram-negative bacilli Rev Clin Esp. 1997; 197: 618-22. • Lu CH et al. The prognostic factors of adult gram-negative bacillary meningitis. J Hosp Infect. 1998; 40: 27-34.

  15. Méningite à bacilles à Gram négatif • 10 publications • Dont 8 de Taïwan, et 4 de la même équipe • Études rétrospectives (1981 – 2000) • Environ 250 patients, adultes majoritairement • Communautaires (Klebsiella sp) et nosocomiales • Méningites et infections du système nerveux central • Taux de mortalité • Klebsiella pneumoniae: 48.5% mais 66% dans les formes communautaires • Klebsiella oxytoca: 10% • Enterobacter cloacae: 7 à 20% • Pseudomonas aeruginosa: 37.5% mais 80% dans les formes communautaires • BGN en général: 30% • Pas de mention de séquelles • Analyses mono et multivariées exceptionnelles car effectifs réduits

  16. Méningite à bacilles à Gram négatifFacteurs pronostiques de mortalité ou d’état végétatif • Analyse multivariée • Score de Glasgow < 7 au début de l’antibiothérapie (p=0.005, sens 82%, spé 93%) • Immunosuppression (p<0.05) • Choc septique (p<0.001) • Antibiothérapie inadaptée • 19/ 19 vs 12/43 • p<0.0001 • Analyse monovarié • Age > 60 ans • Diabète • Coma hyperosmolaire chez le diabétique • Bactériémie associée • Déficit neurologique sévère au 1er jour de traitement • Choc septique • CIVD • Protéinorachie élevée • Cellularité élevée dans le LCR • Lactates élevés dans le LCR • Antibiothérapie inappropriée • Retard au traitement • BGN multirésistant • Gravité de la pathologie sous jacente • Effet protecteur • Diagnostic précoce • Antibiothérapie adaptée • Antibiothérapie débutée avant l’installation de troubles importants de la conscience (surtout pour Klebsiella pneumoniae)

  17. Méningite de l’adulte • 8 publications • Schmutzhard E et al. A randomised comparison of meropenem with cefotaxime or ceftriaxone for the treatment of bacterial meningitis in adults. Meropenem Meningitis Study Group. J Antimicrob Chemother. 1995; 36 Suppl A: 85-97. • Milhaud D et al. Bacterial meningitis in adults in the intensive care unit. Clinical analysis and study of prognostic factors. Presse Med. 1996; 25: 353-9. • Hosoglu S et al. Acute bacterial meningitis in adults: analysis of 218 episodes. Ir J Med Sci. 1997; 166: 231-4. • Muller M et al. Relationship between short-term outcome and occurrence of cerebral artery stenosis in survivors of bacterial meningitis. J Neurol. 1998; 245: 87-92. • Aronin SI et al. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998; 129: 862-9. • Strady C. Community-acquired bacterial infections Presse Med. 2002; 31: 1800-4. • Huang CR et al. Community-acquired spontaneous bacterial meningitis in adult diabetic patients: an analysis of clinical characteristics and prognostic factors. Infection. 2002; 30: 346-50. • Lu CH et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of appropriate antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg. 2002; 104: 352-8.

  18. Méningite de l’adulte • 8 publications • Dont 7 de pays industrialisés, dont 2 d’Extrême-Orient • Études rétrospectives (1970 – 2000) • 775 patients • patients très variés • Médecine/réanimation • Tout venant/terrains à risque • Inf. communautaires/inf. nosocomiales • Taux de mortalité • De 7.1 à 56% • Taux de séquelles • De 21% (30% des survivants) en cours d’hospitalisation à 9% (12% des survivants) à la sortie des patients • Analyses mono et multivariées

  19. Méningite de l’adulteFacteurs pronostiques de mortalité • Analyse monovarié • Age élevé • Retard au traitement • Choc septique • Bactériémie à l’admission • Coma à l’admission • Anomalies au scanner cérébral • Cellularité faible dans le LCR à la 1ère PL • Urée sanguine élevée • Protéinémie basse • Durée d’évolution avant l’admission • Rapport glycorachie/glycémie effondré • Absence de raideur de nuque

  20. Méningite de l’adulteFacteurs pronostiques de mortalité et de séquelles • Analyse multivariée • Temps d’administration d’une antibiothérapie adéquate/niveau de conscience (Score de Glasgow < 10) • age (OR=1.06/année) • Sténose artérielle cérébrale unique ou multiple (doppler US transcrânien) (OR=7.3) • Signes de focalisation neurologique • Hyperprotéinorachie élevée • Hypotension artérielle • Troubles de la conscience • Convulsions • Notion dynamique importante • Aggravation dans les premières heures d’hospitalisation, avant l’administration de l’antibiothérapie

  21. Méningite du nourrisson et de l’enfant • 12 publications • Kaaresen PI et al. Prognostic factors in childhood bacterial meningitisActa Paediatr. 1995;84:873-8 • Akpede GO. Presentation and outcome of sporadic acute bacterial meningitis in children in the African meningitis belt: recent experience from northern Nigeria highlighting emergent factors in outcome. West Afr J Med. 1995; 14: 217-26. • Grimwood K et al. Risk factors for adverse outcomes of bacterial meningitis. J Paediatr Child Health. 1996; 32: 457-62. • Takayanagi M et al. Factors associated with the prognosis of bacterial meningitis in children No To Hattatsu. 1997; 29: 291-7. • Kiwanuka JP et al. Childhood bacterial meningitis in Mbarara Hospital, Uganda: antimicrobial susceptibility and outcome of treatment.Afr Health Sci. 2001; 1: 9-11. • Kirimi E et al. Prognostic factors in children with purulent meningitis in Turkey. Acta Med Okayama. 2003; 57: 39-44. • Koomen I et al. Parental perception of educational, behavioural and general health problems in school-age survivors of bacterial meningitis. Acta Paediatr. 2003; 92: 177-85. • Sakata H et al. A study of bacterial meningitis in Hokkaido between 1994 and 1998. Kansenshogaku Zasshi. 2000; 74: 339-44. • Pena JA et al. Prognosis of bacterial meningitis.Rev Neurol. 1999; 29: 311-5. • Akpede GO et al. Risk factors for an adverse outcome in bacterial meningitis in the tropics: a reappraisal with focus on the significance and risk of seizures. Ann Trop Paediatr. 1999; 19: 151-9. • Skarmeta M et al. Prognostic factors in acute bacterial meningitis in children. A case control study. Rev Med Chil. 1998; 126: 1323-9. • Scholz H et al. Prospective comparison of ceftriaxone and cefotaxime for the short-term treatment of bacterial meningitis in children. Chemotherapy. 1998; 44: 142-7.

  22. Méningite du nourrisson et de l’enfant • 12 publications • Dont 5 de pays en voie de développement • Études rétrospectives (1985 – 1998) • 866 patients (+680 évalués durant leur scolarité) • comportent des méningites à Hémophilus • Taux de mortalité • Majorité des études: 3.9 à 7.5% • Minorité: 12.2 à 36.8% • Taux de séquelles • De 13.7 à 31.4% • Analyses mono et multivariées

  23. Méningite du nourrisson et de l’enfantFacteurs pronostiques de mortalité et de séquelles • Analyse monovariée • Age < 12 mois • Transfert d’un autre établissement • Coma • Apparition de troubles de conscience après le début de l’hospitalisation • Convulsions (surtout si état de mal, ou si apparaissent après 24h de traitement) • Signes neurologiques en foyer • Autre foyer infectieux • Retard au diagnostic après l’admission • Retard au diagnostic > 24h/ début des signes • Délai entre les premiers signes et l’hospitalisation • Traitement antibiotique irrégulier • Traitement par la déxaméthasone • Hospitalisation prolongée > 10 jours • Fièvre de durée > 10 jours • Streptococcus pneumoniae • Anomalies à l’imagerie cérébrale • Anomalies biologiques (natrémie, CRP, glycorachie, LDH LCR, taux de leucocytes, …) • …

  24. Méningite du nourrisson et de l’enfantFacteurs pronostiques de mortalité et de séquelles • Analyse multivariée • Durée des symptômes > 48h, ou 24h • Convulsions en pré-hospitalisation (p<0.0001) • Vasoconstriction périphérique • 3 associés parmi (p<0.0001): • T° < 38°C à l’admission • Age < 12 mois (OR=4.1) ou 2 ans • Coma à l’admission • Convulsions après 72 h d’hospitalisation (p<0.0001) • Signes neurologiques en foyer • Antibiothérapie inadaptée • Hypo/hypertonie musculaire • Troubles de la posture • Absence de signes méningés francs • Choc (OR=7) • Streptococcus pneumoniae (OR=7) • Effet protecteur • Diagnostic réalisé < 24h après le début des signes (OR=0.25)

  25. Méningite du nouveau-né • 5 publications, dont 3 de Taïwan • Olmedo Diaz I et al. Neonatal meningitis: study of 56 cases An Esp Pediatr. 1997; 46: 189-94. • Chang YC et al. Risk factor of complications requiring neurosurgical intervention in infants with bacterial meningitis. Pediatr Neurol. 1997; 17: 144-9. • Klinger G et al. Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis.Pediatrics. 2000; 106: 477-82. • See KC et al. Diagnosing and prognosticating acute meningitis in young infants within 24 hours of admission. Ann Acad Med Singapore. 2001; 30: 503-9. • Chang CJ et al. Cerebral infarction in perinatal and childhood bacterial meningitis. QJM. 2003; 96: 755-62. • Études rétrospectives (1979 – 2001) • 428 patients • Bactéries habituellement responsables des méningites néonatales • Taux de mortalité • Entre 10 et 20% • Taux de séquelles • Aux environs de 15% à 1 an • Analyses mono et multivariées

  26. Méningite du nouveau-néFacteurs pronostiques de mortalité et de séquelles • Analyse monovariée complications neurologiques (neurochirurgie) • Traitement initial inadéquate • Durée d’évolution avant le diagnostic • Troubles de la conscience prolongés durant le traitement • Analyse multivariée mortalité • Prématurité (RR=17.8) • Anomalies cérébrales ultra-sonographiques (RR=12.7) • BGN isolé du LCR (RR=3.3) • Analyse multivariée séquelles • Anomalies cérébrales ultra-sonographiques (RR=24.7) • Examen neurologique anormal (RR=7) • Lésion cérébrale pré-existante (RR=5.7) • Rapport glycorachie/glycémie < 0.3 (sens=100%, SP2+100%) • Analyse mortalité séquelles • Convulsions, coma, inotropes, leucopénie • Présence à la 12ème h: sens=68%, spé=100% • Présence à la 96ème h: sens=88%, spé=99%

  27. Méningite tuberculeuse de l’enfant • 3 publications • Paganini H et al. Tuberculous meningitis in children: clinical features and outcome in 40 cases Scand J Infect Dis. 2000; 32: 41-5. • Maltezou HC et al. Extra-pulmonary tuberculosis in children. Arch Dis Child. 2000; 83: 342-6. • Mahadevan B et al. Prognostic factors in childhood tuberculous meningitis.J Trop Pediatr. 2002; 48: 362-5. • Études rétrospectives (1982 – 2000) • 106 patients évaluables • Taux de mortalité • Entre 0 et 10% • Taux de séquelles • Entre 6 et 47.5%

  28. Méningite tuberculeuse de l’enfantFacteurs pronostiques • Analyse multivariée • À l’admission • jeune age • stade II et III de gravité • à l’admission et en cours d’hospitalisation • tenue posturale hypertonique • œdème papillaire • déficit neurologique focalisé • présence de convulsions (RR 15.6) • absence d’autre localisation tuberculeuse (RR 4.95) • Autres facteurs • Retard à la mise en route du traitement antituberculeux (6 j vs 1 j)

  29. Méningite tuberculeuse de l’adulte • 6 publications • Doganay M et al. Treatment of tuberculous meningitis in Turkey. Scand J Infect Dis. 1995; 27: 135-8. • Verdon R et al. Tuberculous meningitis in adults: review of 48 cases. Clin Infect Dis. 1996; 22: 982-8. • Nunes C et al. Prognostic factors of tuberculous meningoencephalitis lethality Arq Neuropsiquiatr. 1998; 56: 772-7. • Tan EK et al. Culture positive tuberculous meningitis: clinical indicators of poor prognosis. Clin Neurol Neurosurg. 1999; 101: 157-60. • Lu CH et al. The prognostic factors of adult tuberculous meningitis. Infection. 2001; 29: 299-304. • Wang JT et al. Prognosis of tuberculous meningitis in adults in the era of modern antituberculous chemotherapy.J Microbiol Immunol Infect. 2002; 35: 215-22. • 231 patients évaluables • Taux de mortalité • Entre 10 et 65% (série de réanimation) • Taux de séquelles • Aux environs de 25%

  30. Méningite tuberculeuse de l’adulteFacteurs pronostiques • Analyse monovariée • délai de mise en route du traitement > 3j (p=.003) • coma (p=0.006) • Hydrocéphalie (p=0.007) • SAPS > 11 (p=0.03) • Stade de gravité (II et III) • Céphalées • Fièvre • Protéinorachie élevée • Concentration élevée de lactates dans le LCR • Analyse multivariée, ajustée sur les autres facteurs • Hydrocéphalie • Stade de gravité (II et III) • Autres facteurs • Convulsions • Troubles sévères de la conscience

  31. Conclusion: données évolutives • Progrès de la prise en charge pré-hospitalière • Antibiothérapie adaptée précoce • Progrès de la prise en charge hospitalière • Application des recommandations pour l’antibiothérapie • Nouvelles thérapeutiques du choc septique (protéine C par ex.) • Rôle de la corticothérapie précoce dans les méningites à pneumocoque • Progrès de la prévention • Exemple de la vaccination anti-Hémophilus b • Nouveaux vaccins contre le pneumocoque • Les données présentées sont très vraisemblablement déjà fausses !

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