Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto: strategia di trattamento

1. AORN “A. Cardarelli” Chirurgia Epato-Biliare e Trapianto di Fegato Direttore: Dott. Fulvio Calise Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto: strategia di trattamento

2. Il 50% dei pazienti con CCR sviluppa metastasi epatiche • Il 25% dei pazienti ha già metastasi al momento della diagnosi di CCR • La resezione epatica è l’unico trattamento che offre possibilità di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con metastasi da neoplasia colorettale • Una resezione curativa può essere realizzata solo nel 10-20% dei pazienti

3. Le due certezze (1) la chirurgia è l’unica terapia in grado di portare la sopravvivenza oltre i 5 anni “ a randomized trial to examine efficacy of a surgical resection cannot ethically be performed” (Nagakura, Am.Coll.Surg. 2001,193,153) tuttavia…..

4. Le due certezze (2) La chirurgia deve essere RO • consensus conference FFCD, 1998 • Jaeck 1997 • Gough 1999 • Weber 2000 • Kemeny 1999 • et al …….

5. Quindi: Più chirurgia (radicale) Maggiore sopravvivenza Come arrivarci?

6. Metastasi epatiche: sincrone o metacrone I problemi da risolvere per la radicalità • Dimensioni della metastasi • Ridotto fegato residuo • I margini di sicurezza • Metastasi bi-lobari • Malattia extraepatica

7. Metastasi epatichePiù chirurgia DOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILI • Hepatic resection after down staging of unresectable hepatic colorectal metastases Adam R, Huhuet E, Azoulay D, Bismuth H Surg Oncol Clin N Am 2003 Jan • Chemotherapy and surgery: new perspectivies on the treatment of unresectable liver metastases Adam R Ann Oncol 2003

8. Metastasi epatichePiù chirurgia • Embolizzazione portale / legatura vena porta • Chirurgia ecoguidata di sicurezza • Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria • Chirurgia extraepatica associata

9. Embolizzazione portale / legatura vena porta • Volume residuo di sicurezza: 25-40% • Contano - Volume lesione da asportare - Qualità fegato residuo (chemioterapia; steatosi)

10. Tecnica di embolizzazione portale percutanea (I) • Puntura dei rami portali intraepatici per via percutanea ( controlaterale o omolaterale) con ago sottile (21-22 G) sotto guida scopica, talvolta sotto guida ecografica • Con tecnica coassiale, dopo inserimento di miniguida trans-ago, passaggio di dilatatore fasciale con successivo posizionamento di guida 0.35

11. Tecnica di embolizzazione portale percutanea (II) • Cateterismo “protetto” previo posizionamento cioè di sheat da incannulamento con catetere preformato per guadagnare la branca segmentaria da sottoporre ad angiogramma per la successiva occlusione • Somministrazione di sostanze riassorbibili tipo SPONGOSTAN oppure CONTOUR EMBOLI • Rimozione dello Sheat ed embolizzazione del tramite

13. Rischi della embolizzazione/legaturaProliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein embolizationKokudo N. , Hepatology,2001,34,267 Se metastasi nei segmenti centrali, necessità di deconnessione portale selettiva ( per segmento) oltre la legatura dx/sx

15. Metastasi epatichePiù chirurgia • Embolizzazione portale / legatura vena porta • Chirurgia ecoguidata di sicurezza • Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria • Chirurgia extraepatica associata

16. When considering metastasectomy, more aggressive approaches are generally preferred to less aggressive approaches. Overall, surgeons should be encouraged to consider resection for all patients whose metastases can technically be removed. Gazelle,GS Ann.Surg. Apr 2003 Margini di resezione >10 mm Kato Dis Col Reectum, 46, 10, 2003

17. Chirurgia di sicurezza ecoguidata • Chirurgia anatomica con minore devascolarizzazione parenchima residuo - Aumento possibilità ri-resezione - Possibilità resezione bilobari • Certezza margini di sicurezza

20. Metastasi epatichePiù chirurgia • Embolizzazione portale / legatura vena porta • Chirurgia ecoguidata di sicurezza • Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria • Chirurgia extraepatica associata

21. La termoablazione deve essere riservata a: • pazienti non resecabili RO • pazienti con rischio chirurgico elevato T. De Baere Consensus Conference Parigi, gennaio 2003

23. Metastasi epatichePiù chirurgia • Embolizzazione portale / legatura vena porta • Chirurgia ecoguidata di sicurezza • Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria • Chirurgia extraepatica associata

24. Increasing the number of patients undergoing resection of colorectal liver metastases The only absolute contraindication to hepatic resection is the inability to obtain a tumor free margin Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2000, 7, 634) Converting every patient with unresectable disease to resectable is remarkable Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2004, II, 238)

25. Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic deseaseElias D, Ann Surg Oncol 2004 • 43 pt non resecabili in prima istanza e con malattia extraepatica • Chemioterapia con 5FU/Leucovirina Oxplatino o irinotecan • Resezione R0 della malattia extraepatica e della lesione epatica • Sopravvivenza a 5 anni 28%

26. Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato Direttore : dr. Fulvio Calise 1995 - 2005 aprile Trapianti di Fegato 129 (Totale Centro Trapianti 245) Resezioni epatiche Totali 423 Resezioni per Metastasi da Colon Retto 75 (63 Pz.) Resezioni Maggiori (>3 segmenti) 35 Bisegmentectomie 10

27. Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise1995 - 2005 aprile • Trattamenti One Stage Surgery 9 • Embolizzazione portale 4 • Legatura Vena Porta 4 • Ri-resezioni 12 • Con Termoablazione intra-op. 3

28. Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato Direttore : dr. Fulvio Calise 1995 - 2005 aprile Resezioni malattia extraepatica 10 Diaframma 6 Linfoadenectomia estesa 4

29. Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato Direttore : dr. Fulvio Calise Resezioni epatiche per metastasi da CCR 1995-2005 • Sopravvivenza attuariale • 1 anno 89,8% • 3 anni 43,2% • 5 anni 30,0% (2 Pz persi al Follow-Up) • 3 Pazienti vivi a 10 anni • Mortalità post-operatoria (<1 mese) 3,1% (2 Pz)

30. Metastasi epatiche da cancro colo-rettale: conclusioni (1) • Sincrone o metacrone la strategia è la medesima • garantire la radicalità • valutare la possibilità di una chemioterapia neoadiuvante

31. Chemotherapy for resectable liver metastases: ongoing trials S SystemicXELOX + HAI FUDR EORTC/EPOC phase III NSABP-C-09 phase III SystemicXELOX S Observation R FOLFOX FOLFOX Dr. Adam ha sollevato una ovvia domanda : La chemioterapia preoperatoria è capace di migliorare la sopravvivenza a lungo termine ricevuta con la resezione chirurgica, nel gruppo dei pazienti inizialmente ritenuti operabili? Uno studio Europeo è in corso per rispondere a questa domanda

32. METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALEconclusioni (II) • Embolizzazione portale/legatura vena porta: necessarie se fegato residuo < 25% su fegato sano < 40% su fegato non sano • Chirurgia di sicurezza eco guidata indispensabile per ridurre rischio di margini insufficienti e aumentare le ri-resezioni • Chirurgia più radiofrequenza per lesioni bilobari non resecabili in toto • Chirurgia extraepatica associata “autorizzata”

33. METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALEconclusioni (III) • Meno chirurgia subito anche per il tumore primitivo in virtù della terapia neoadiuvante • Più chirurgia dopo per le metastasi epatiche grazie all’aumento del tasso di resecabilità … la risposta è in corso