TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ BS. QUÁCH THỊ THU HÀ Khoa Nội thần kinh, Viện thần kinh thuộc Bệnh viện Hồng Đức 32/2 Thống nhất, P.10, Gò Vấp. Liên hệ khám bệnh: 3996 9999 - 3180

2. I.Ñaët Vaán ñeà • Söï caûi thieän khoâng ngöøng cuûa ñieàu kieän soáng vaø söï tieán boä vöôït baäc cuûa y hoïc ñaõ laøm cho cuoäc soáng con ngöôøi keùo daøi hôn Söï taêng tröôûng daân soá treân 65 tuoåi taïi Myõ töø 1900 ñeán 2050

3. Sa suùt trí tueä taêng daàn theo tuoåi. Nhìn chung, sau 65 tuoåi, tæ leä sa suùt trí tueä taêng gaáp ñoâi moãi 5 naêm. • Hoäi chöùng sa suùt trí tueä ñöôïc chia ra laøm nhieàu nhoùm beänh khaùc nhau tuyø thuoäc vaøo nguyeân nhaân, beänh hoïc, ñaëc ñieåm hoaù-thaàn kinh vaø ñieàu trò

4. Caùc nguyeân nhaân chính cuûa hoäi chöùng sa suùt trí tueä

5. Taàn suaát caùc daïng sa suùt trí tueä thöôøng gaëp.

6. II.Chaån ñoaùn: Nếu Alzheimer tiến triển, nó có thể khiến người ta quên mất cả cách đánh răng hay chuyển kênh TV. (Ảnh: TopNews)

7. II.Chaån ñoaùn: 1/Hoûi beänh söû caån thaän vaø ñaày ñuû töø beänh nhaân, vaø ngöôøi thaânø laø caàn thieát ñeå phaùt hieän caùc trieäu chöùng cuûa sa suùt trí tueä: • Caùc thay ñoåi nhaän thöùc: Queân (môùi xuaát hieän), khoù hieåu trong giao tieáp baèng lôøi noùi vaø chöõ vieát, khoù khaên trong vieäc tìm töø ñeå duøng, roái loaïn ñònh höôùng, khoâng bieát caùc söï kieän phoå bieán. • Caùc trieäu chöùng taâm thaàn: Chöùng töï kyû hoaëc laõnh ñaïm, traàm caûm, nghi ngôø, lo aâu, maát nguû, chöùng sôï, hoang töôûng, aûo giaùc hoaëc kích ñoäng. • Thay ñoåi nhaân caùch: Caùc moái quan heä khoâng thích hôïp, baøng quan, traùnh caùc sinh hoaït xaõ hoäi, bôûn côït taùn tænh quaù möùc, deã thaát voïng, coù caùc côn giaän döõ. • Coù vaán ñeà veà haønh vi: Ñi lang thang, kích ñoäng, laøm oàn, ñöùng ngoài khoâng yeân. • Thay ñoåi caùc hoaït ñoäng haøng ngaøy: Khoù khaên trong chaïy xe, bò laïc ñöôøng, queân coâng thöùc naáu aên, thôø ô chaêm soùc baûn thaân, gia ñình, khoù khaên trong quaûn lyù tieàn baïc, sai laàm trong coâng vieäc.

8. 2/Khaùm laâm saøng: - Khaùm toång quaùt caùc cô quan • Khaùm thaàn kinh • Khaùm chöùc naêng nhaän thöùc. Coù nhieàu test ñaùnh gía nhaän thöùc hoã trôï cho vieäc thaêm khaùm naøy, nhöng hai test ñôn giaûn nhaát hieän nay ñang thöôøng ñöôïc söû duïng laø MMSE (Mini Mental Status Examination) vaø test veõ ñoàng hoà (Clock Drawing Test)

9. Thang ñieåm MMSE

10. Coù 3 möùc ñoâï gôïi yù ñaùnh giaù tình traïng nhaän thöùc: • Töø 24 – 30: khoâng suy giaûm nhaän thöùc. • Töø 21 – 23: suy giaûm nheï • Töø 18 – 20: suy giaûm trung bình. • Döôùi 18 : suy giaûm naëng

11. Test veõ ñoàng hoà : yeâu caàu beänh nhaân veõ moät maët ñoàng hoà coù ñaày ñuû soá vaø ñaët kim ñeå chæ giôø (ví duï nhö 2giôø 45 phuùt).

12. Ñaùnh giaù theo thang ñieåm10 döôùi ñaây

13. CAÄN LAÂM SAØNG: Thöôøng qui: • Coâng thöùc maùu, sinh hoùa • Vitamin B12 vaø folate. • Sinh hoaù (chöùc naêng gan, thaän, ñieän giaûi, ñöôøng huyeát) • Chöùc naêng tuyeán giaùp. Khoâng thöôøng quy: • Toác ñoä laéng maùu • Mieãn dòch chaån ñoaùn giang mai • Phaân tích nöôùc tieåu • Gama glutamine transferase • HIV • Kim loaïi (ví duï, Cu/nöôùc tieåu), … • Hình aûnh hoïc: CT, MRI, SPECT. • Caùc khaûo saùt khaùc: EEG, choïc doø dòch naõo tuûy.

14. Chaån ñoaùn sa suùt trí tueä theo tieâu chuaån DSM-IV A.Khieám khuyeát nhaän thöùc trong 2 nhoùm sau: 1.Suy giaûm trí nhôù (giaûm khaû naêng hoïc caùc thoâng tin môùi hoaëc nhôù laïi caùc thoâng tin ñaõ hoïc tröôùc ñaây) 2.Roái loaïn trong moät (hoaëc nhieàu) nhaän thöùc sau: 2.1.Roái loaïn ngoân ngöõ (Aphasia) 2.2.Giaûm khaû naêng thöùc hieän caùc ñoäng taùc vaän ñoäng duø chöùc naêng caûm giaùc coøn nguyeân veïn (Apraxia) 2.3.Khoâng nhaän bieát hoaëc xaùc ñònh ñöôïc ñoà vaät duø chöùc naêng caûm giaùc coøn nguyeân veïn (Agnosia) 2.4.Roái loaïn chöùc naêng thöïc hieän caùc hoaït ñoäng keát hôïp (nhö leân keá hoaïch, toå chöùc, phaân coâng theo trình töï, toùm taét) B.Caùc khieám khuyeát nhaän thöùc trong tieâu chuaån A1 vaø A2 gaây ra söï suy giaûm ñaùng quan taâm veà chöùc naêng xaõ hoäi hoaëc coâng vieäc khi so vôùi khaû naêng bình thöôøng tröôùc ñaây. C.Beänh nhaân khoâng ñang bò saûng (delirium). D.Caùc roái loaïn khoâng phaûi laø bieåu hieän cuûa traàm caûm hoaëc taâm thaàn phaân lieät.

15. Chaån ñoaùn nguyeân nhaân: • Beänh Alzheimer Theo tieâu chuaån DSM-IV, chaån ñoaùn beänh Alzheimer bao goàm : 1.caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn sa suùt trí tueä keát hôïp vôùi hai ñaëc ñieåm nöõa 2.khôûi phaùt beänh töø töø vôùi giaûm nhaän thöùc lieân tuïc 3.khieám khuyeát chöùc naêng nhaän thöùc khoâng phaûi do caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa sa suùt trí tueä

16. Sa suùt trí tueä caên nguyeân maïch maùu (VaD): • Laø loaïi sa suùt trí tueä do sang thöông maïch maùu hoaëc roái loaïn heä tuaàn hoaøn gaây ra. • VaD chieám khoaûng 10-20% tröôøng hôïp sa suùt trí tueä. • Caùc ñaëc ñieåm gôïi yù chaån ñoaùn VaD treân ngöôøi coù suy giaûm nhaän thöùc bao goàm: • Khôûi phaùt beänh ñoät ngoät vaø dieãn tieán suy giaûm nhaän thöùc töøng böôùc. • Tieàn söû tai bieán maïch maùu naõo hoaëc côn thoaùng thieáu maùu naõo. • Suy giaûm nhaän thöùc theo maûng (lieân quan vò trí toån thöông). • Coù daáu thaàn kinh khu truù (yeáu lieät, giaûm maát caûm giaùc nöõa ngöôøi, daáu Babinski, …) • Coù nguoàn gaây thuyeân taéc maïch (nhö xô vöõa maïch caûnh, rung nhó) • Hieän dieän xô vöõa ñoäng maïch vaø/ cao huyeát aùp. • Baèng chöùng beänh maïch maùu naõo treân hình aûnh hoïc.

17. Tieâu chuaån chaån ñoaùn VaD theo NINDS-AIREN • Sa suùt trí tueä • Beänh lyù maïch maùu naõo • Coù moái lieân quan giöõa hai roái loaïn treân: • Khôûi phaùt sa suùt trí tueä trong voøng 3 thaùng sau khi tai bieán maïch maùu naõo ñöôïc chaån ñoaùn • .Giaûm chöùc naêng nhaän thöùc ñoät ngoät vaø tieán trieån töøng böôùc.

18. Tieâu chuaån chaån ñoaùn DLB 1.Giaûm nhaän thöùc tieán trieån aûnh höôûng ñeán chöùc naêng xaõ hoäi hoaëc ngheà nghieäp. 2.Chaån ñoaùn Probable DLB khi coù hai ñaëc ñieåm sau vaø Possible DLB khi coù moät ñaëc ñieåm: - Nhaän thöùc dao ñoäng theo söï thay ñoåi cuûa söï chuù yù vaø söï thöùc tænh - AÛo thò taùi phaùt (thöôøng chi tieát, coù hình daïng roõ). - Caùc ñaëc ñieåm töï phaùt cuûa hoäi chöùng Parkinson 3.Caùc ñaëc ñieåm hoå trôï (khoâng ñoøi hoûi) - Hay bò teù. - Ngaát laëp laïi - Maát yù thöùc thoaùng qua - Nhaïy caûm vôùi thuoác choáng loaïn thaàn. - Hoang töôûng heä thoáng. - Aûo giaùc (trong caùc theå thöùc khaùc). - Xuaát hieän caùc soùng chaäm hoaït ñoäng treân EEG - Söï toaøn veïn cuûa caáu truùc hoài thaùi döông treân CT/MRI - Giaûm hoaït ñoäng vuøng chaåm treân SPECT/PET

19. III.Ñieàu trò Ñieàu trò sa suùt trí tueä bao goàm: • Ñieàu trò sa suùt trí tueä baèng thuoác • Ñieàu trò caùc roái loaïn ñi keøm:(Loaïn thaàn,traàm caûm,roái loaïn giaác nguû…) • Ñieàu trò döï phoøng • Ngaên ngöøa chuyeån töø MCI sang sa suùt trí tueä • Sa suùt trí tueä caên nguyeân maïch maùu • Nhoùm nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc • Ñieàu trò hoã trôï

20. CAÙC THUOÁC ÑIEÀU TRÒ SA SUÙT TRÍ TUEÄ Caùc thuoác ñieàu trò sa suùt trí tueä ñöôïc chia laøm caùc nhoùm sau: • Nhoùm thay theá acetylcholine: • Caùc tieàn chaát acetylcholine. • ÖÙc cheá men acetylcholinesterase. • Ñoàng vaän cholinergic. • Giaùn tieáp naâng cao hoaït ñoäng cholinergic cuûa naõo. • Ñieàu hoaø glutamate. • Chaát choáng oxy hoaù vaø chaát öùc cheá men monoamin oxydase (MAO). • Chaát öùc cheá MAO-B. • Vitamin E vaø selegiline. • Ginkobiloba. • Caùc thuoác khaùng vieâm. • Atorvastatin • Moät soá hôïp chaát cuõ thænh thoaûng ñöôïc duøng: • Piracetam vaø caùc chaát dinh döôõng thaàn kinh khaùc. • Naftidrofuryl oxalate (Praxilene)

21. 1. Nhoùm thay theá acetylcholine Chaát öùc cheá men Acetylcholinesterase (AChEI) • Coù 3 loaïi thuoác treen thò tröôøng hieän nay: donepezil (Aricept 5mg 1-2v/ngaøy), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl 4mg,8mg,12mg). • Taùc duïng phuï chuû yeáu treân heä tieâu hoùa:buoàn noân,noân oùi,tieâu chaûy,chaùn aên,suït caân…=>haáp thu toát khi no.Maát nguû vaø aùc moäng cuõng döôc5 ghi nhaän • Hieïân nay laø nhoùm thuoác chính ñöôïc chaáp nhaän trong ñieàu trò sa suùt trí tueä ôû nhieàu quoác gia duø taùc duïng raát khieâm toán

22. Cơ chế tác dụng

23. 2. Ñieàu hoaø glutamate Memantine (Namenda) • Laø chaát öùc cheá thuï theå glutamate (NMDA receptor) =>baûo veä thaàn kinh nhôø choáng laïi tính ñoäc teá baøo thaàn kinh do hoaït ñoäng quaù möùc cuûa thuï theå glutamate, ñoàng thôøi coù theå baûo toàn vaø phuïc hoài chöùc naêng hoaït hoaù sinh lyù cuûa thuï theå naøy. • T/d phuï ít gaëp laø hoang töôûng,buoàn nguû vaø ñau ñaàu • Hieän ñang ñöôïc ñaùnh gía trong ñieàu trò beänh Alzheimer trung bình,naëng, VaD vaø sa suùt trí tueä lieân quan AIDS.

24. 3. Nhoùm choáng oxy hoùa • Selegilinecoù taùc ñoäng choáng oxy hoaù vaø coù theå laøm taêng möùc catecholamine. • Vitamin E: đaåy goác töï do laøm giaùn ñoaïn chuoåi phaûn öùng gaây toån thöông teâù baøo • Ginkobiloba: • Taêng töôùi maùu, choáng keát taäp tieåu caàu, taêng khaû naêng chòu ñöïng tình traïng thieáu oxy cuûa teá baøo thaàn kinh • Ñöôïc söû duïng nhieàu trong ñieàu trò MCI vaø ñieàu trò hoå trôï trong sa suùt trí tueä. • Laø nhoùm ñieàu trò hoå trôï, ñaëc bieät khi beänh nhaân khoâng theå duøng AchEI • Moät soá coâng trình nghieân cöùu cho raèng nhoùm naøy khoâng hieäu quaû vaø laøm gia taêng nguy cô töû vong

25. Piracetam:Hieäu quaû cuûa noù treân beänh nhaân sa suùt trí tueä vaãn coøn ñang baøn caõi; tuy nhieân piracetam ñaõ ñöôïc duøng roäng raõi trong ñieàu trò suy giaûm nhaän thöùc vaø sa suùt trí tueä ôû nhieàu nöôùc chaâu Aâu. • Cerebrolysin: coù taùc duïng laâm saøng quan troïng treân beänh alzheimer • Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác khaùng vieâm vaø artovastatin • Trieäu chöùng haønh vi vaø taâm lyù gaây ra tình traïng nguy caáp cho beänh nhaân vaø gaùnh naëng cho ngöôøi chaêm soùc, neân öu tieân ñieàu trò nhö loaïn thaàn deã kích thích traàm caûm lo laéng maát nguû. • Ñieàu chænh moâi tröông soáng trong gia ñình coù vai troø quan troïng.

26. Löïa choïn thuoác theo caùc nhoùm nguyeân nhaân • Beänh Alzheimer: vöøa vaø nheï duøng nhoùm AChEI, naëng duøng Memantine vaø caùc nhoùm khaùc. • VaD: Ñieàu trò phoøng ngöøa taùi phaùt veà maïch maùu hôn laø ñieàu trò veà nhaän thöùc, nhoùm AChEI, caùc thuoác choáng oxy hoùa loaïi boû goác töï do, Celebrolysin,… • DLB: AChE, Levodopa ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù baát thöôøng vaän ñoäng (Chæ neân baét ñaàu töø lieàu thaáp nhaát vaø taêng lieàu chaäm)

27. Nhoùm SSTT do caùc nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc cho keát quaû toát thaäm chí phuïc hoài hoaøn toaøn