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《 全科医学科诊疗常规 》 系统培训 --- 高脂血症社区管理适宜技术培训

《 全科医学科诊疗常规 》 系统培训 --- 高脂血症社区管理适宜技术培训. 高脂血症患者 的血脂管理. 讲者：王建旗 医院：首都医科大学北京同仁医院心内科. 内容. 1. 血脂异常与心血管事件. 2. 高脂血症患者如何进行血脂管理. 3. 血脂异常长期管理重要性. 4. 他汀药物的经济性与安全性. 我国高胆固醇血症近 9 千万. 2 亿 临界高胆固醇血症人群 8800 万 高胆固醇血症患者 《 第 4 届中国慢病管理大会 》. 2.9 亿 心血管病患者 每年 350 万 人死亡 死因顺位 第 1 位

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《 全科医学科诊疗常规 》 系统培训 --- 高脂血症社区管理适宜技术培训

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  1. 《全科医学科诊疗常规》系统培训 ---高脂血症社区管理适宜技术培训

  2. 高脂血症患者的血脂管理 讲者：王建旗 医院：首都医科大学北京同仁医院心内科

  3. 内容 1 血脂异常与心血管事件 2 • 高脂血症患者如何进行血脂管理 3 血脂异常长期管理重要性 4 他汀药物的经济性与安全性

  4. 我国高胆固醇血症近9千万 2亿临界高胆固醇血症人群 8800万高胆固醇血症患者 《第4届中国慢病管理大会》 2.9亿心血管病患者 每年350万人死亡 死因顺位第1位 《中国心血管病报告2012》 我国心血管病患病率处于持续上升态势1, 作为导致动脉粥样硬化性心血管病的首要危险因素，我国20岁以上人群中，高胆固醇血症的患病率为9.0%，临界性高胆固醇血症的患病率为22.5%2。而我国成人中高胆固醇的知晓率、治疗率、控制率仅为11%、5.1%和2.8%3。 中国疾病预防控制中心.中国心血管病报告 2012.http://www.chinacdc.cn/mtdx/mxfcrxjbxx/201308/t20130813_86592.htm 研究显示我国高胆固醇血症患者近一亿 .http://news.xinhuanet.com/health/2012-05/18/c_123149841.htm 中国疾病预防控制中心.我国高胆固醇血症患者近亿.http://www.chinacdc.cn/mtdx/mxfcrxjbxx/201304/t20130419_80120.htm

  5. 血脂异常是心血管疾病重要危险因素，动脉粥样硬化是致死致残心血管疾病的主要原因血脂异常是心血管疾病重要危险因素，动脉粥样硬化是致死致残心血管疾病的主要原因 • 冠脉血栓形成 • 心肌缺血 • 心肌梗死 • 冠脉疾病 心血管 事件链 动脉粥样硬化 • 在致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病2 • 心脏重建 • 内皮功能紊乱 • 充血性心衰 • 危险因素 • 高血压 • 血脂异常 • 糖尿病 • 胰岛素抵抗 • 吸烟 与冠心病病死率增加的相关因素中,77%归因于胆固醇水平的升高3 终末心脏疾病 心血管疾病的危险因素1 Kim Fox . Eur Heart J Suppl 2008;10:G4-G12. 心血管疾病一级预防专家共识.中华内科杂志.2010;49(2):174-185.. J Critchley, et al. Circulation. 2004. 110:1236-1244.

  6. LDL-C是动脉粥样硬化形成的启动环节 内皮功能紊乱 内皮激活 基底膜 蛋白溶解 • 过程 细胞凋亡 血栓形成 炎症 血栓 纤维帽 单核细胞 募集 LDL 蛋白水解 细胞凋亡 ↓NO产生 富脂坏死核心 氧化LDL 泡沫细胞 内弹性膜 凋亡细胞 血小板 内皮细胞 细胞粘附因子 纤维蛋白 LDL 纤维蛋白 LDL 胶原纤维 平滑肌细胞 Watkins H, et al. Nat Rev Genet. 2006 Mar;7(3):163-73.

  7. 动脉粥样硬化形成斑块，引发冠心病 不稳定斑块 不稳定型心绞痛 心肌梗死 其他急性冠脉综合征相关事件 稳定斑块 稳定型 (劳力型) 心绞痛 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H

  8. 动脉粥样硬化形成斑块，引发缺血性卒中 动脉粥样 硬化斑块 动脉粥样 硬化斑块 薄纤维帽， 大脂质核 斑块变大 血栓形成 厚纤维帽， 小脂质核， 原位 血栓栓塞 堵塞血管 栓子脱落 堵塞远端 杨万勇,等.中国卒中杂志.2007;2(4):318-322.

  9. 调脂治疗是预防心血管疾病的主要方法之一 生活方式 干预 流行性感冒疫苗接种 控制血压 CVD一级预防1 CVD二级预防2 生活方式 干预 抗高血压 治疗 其他药物： RAS阻断剂、 ß阻滞剂 治疗糖尿病 抗血小板 药物 调脂治疗 调脂治疗 生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入 1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007. 2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.

  10. 在心血管疾病的多重风险中， LDL-C升高危险性最大，干预后获益最大 Turrner RC，et al.BMJ 1998,316:823-828

  11. 因此，LDL-C是国内外血脂异常防治指南一致推荐的调脂治疗首要目标因此，LDL-C是国内外血脂异常防治指南一致推荐的调脂治疗首要目标 1.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂 2007;35(5):390-419. 2.ATP III.Circulation. 2004;110:227-239. 3 An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From www.athero.org/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf‎ 4.European Heart Journal .2011;32, 1769–1818.

  12. LDL-C水平降低可逆转动脉粥样硬化 2.0 REVERSAL5 CAMELOT4 1.5 安慰剂 1.0 ACTIVATE1 病变进展 0.5 REVERSAL5 动脉粥样病变体积百分比＊ 的变化（％） - Plus2 A 安慰剂 0 平均LDL-C(mg/dL) 70 50 60 80 90 100 110 120 -0.5 病变消退 ASTEROID3 -1.0 1 N Engl J Med 2006;354:1253-1263.; 2 Circulation 2004;110:3372-3377; 3 JAMA 2006;295 (13):1556-1565; 4 JAMA 2004;292: 2217-2225; 5 JAMA 2004; 291:1071-1080

  13. LDL-C水平降低使心脑血管疾病风险下降 LDL-C 每降低25mg/dl 主要冠心病 主要血管时间 卒中 血管性死亡 0 -2 -4 -6 -8 相对风险降低（%） -10 -10 -12 -11 -14 -14 -16 -16 N=155,613 -18 Delahoy PJ, et al. ClinTher. 2009;31(2):236-44.

  14. 我国中老年人群中LDL-C水平随年龄增加而升高，而LDL-C升高则会显著增加心血管疾病相对风险我国中老年人群中LDL-C水平随年龄增加而升高，而LDL-C升高则会显著增加心血管疾病相对风险 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 • 随着年龄增长，动脉粥样硬化发生率增加，老年人是发生心脑血管事件的高危人群。 • 我国的流行病学调查显示，男性在65岁以前，LDL-C水平随年龄增加逐渐升高。 • 与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG水平低于西方人群，以轻中度增高为主。 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识.中华内科杂志.2010;49(6):535-542.

  15. 内容 1 • 血脂异常与心血管事件 2 高脂血症患者如何进行血脂管理 • 选择重点检查对象，进行血脂检测 • 根据危险分层结果选择起始LDL-C治疗值及治疗目标值 • 血脂异常患者的治疗流程 • 他汀在调脂治疗中的基石地位 • 他汀类药物的疗效及安全性 3 血脂异常长期管理重要性 4 他汀药物的经济性与安全性

  16. 如何发现血脂异常患者：选择重点检查对象 血脂检查的重点对象 • 已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 • 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 • 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发 • 冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 • 有皮肤黄色瘤者 • 有家族性高脂血症者 • 同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  17. 确定治疗目标前，先进行心血管病危险分层 其他危险因素包括：年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  18. 根据危险分层结果选择起始LDL-C治疗值及治疗目标值根据危险分层结果选择起始LDL-C治疗值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南 单位：mg/dL TLC：治疗性生活方式改变 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  19. 国际指南中的风险分层和LDL-C目标值 NCEP ATPIII. Circulation. 2004; 110:227-239; 2013IAS国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊治建议 European Heart Journal 2011;32:1769–1818.

  20. 血脂异常患者的治疗流程 不能达标或 无明显改善 治疗性生活方式改变 监测血脂水平 首诊发现 血脂异常 达标或 明显改善 6-8周 6-8周 可以采用单纯的 治疗性生活方式改变 强化生活 方式改变 加用调脂药 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  21. 治疗性生活方式改变 以各种喜闻乐见的方式 做好患者健康教育 • 治疗性生活方式应围绕LDL-C水平制定 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡 饭吃八成饱 日行万步路 • 不吸烟，管好嘴 • 迈开腿，好心态 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  22. 目前常用的调脂药种类繁多 类型 药物 胆酸螯合剂 考来烯胺,等 烟酸类 阿昔莫司，等 贝特类 非诺贝特，等 降脂药物 他汀类 辛伐他汀，等 脂质抗氧化剂 普罗布考，等 多烯脂肪酸类 多烯酸乙酯，等 胆固醇抑制剂 依折麦布，等 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  23. 他汀类药物具有最大的降胆固醇作用 一项纳入59项降脂治疗临床研究，超过17万名受试者的荟萃分析，系统分析 了30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究，研究结果表明：他汀类药物具有最大的降胆固醇作用 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:187-195.

  24. 国内外指南均推荐他汀类药物治疗血脂异常 2007年中国成人血脂异常防治指南 2013年ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南 2013IAS国际动脉粥样硬化学会立场报告： 全球血脂异常诊治建议 • 唯一有充分临床研究证据的降胆固醇药物为他汀类 • 他汀类药物是降致动脉粥样硬化胆固醇的一线首选药物3 2007年中国成人血脂异常防治指南 ACC/AHA 2013年减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南 2013IAS国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊治建议

  25. 他汀近二十载循证历程奠定了降脂治疗基石地位他汀近二十载循证历程奠定了降脂治疗基石地位 2009年 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II 2008年 JUPITER • SPARCL研究 • 2006年，SPARCL研究作为卒中二级预防的里程碑，奠定了他汀在缺血性卒中中的地位 2006年 SPARCL 2005年 TNT IDEAL 2004年 PROVEIT CARDS A to Z • HPS研究 • 2002年，HPS研究使他汀类药物的获益人群扩大到了一级预防，并促进ATPIII重新修订，HPS延长研究：11年随访再次证实了他汀类药物长期治疗的安全性 2003年 ASCOT-LLA 2002年 HPS PROSPER ALLHATLLT 2001年 MIRACL 1998年 AFCAPS/TexCAPS LIPID • 4S研究 • 4S研究是第一个他汀治疗冠心病二级预防的里程碑式的研究，揭开了血脂治疗的新篇章 1996年 CARE 1995年 WOSCOP 1994年 4S LANCET.1994;344:1383-1389. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2011; 378 (9808): 2013-2020. 3. SPARCL. Stroke. 2009;40:00-00. (published online Feb 19, 2009)

  26. 心脏保护研究(HPS)辛伐他汀有效降低心血管病高危患者的LDL-C水平心脏保护研究(HPS)辛伐他汀有效降低心血管病高危患者的LDL-C水平 HPS研究证实： 辛伐他汀不仅可以降低CHD患者的LDL-C水平，还可有效降低单纯糖尿病、脑血管病及外周动脉疾病这类心血管病高危患者的LDL-C水平 与安慰剂相比 平均改变值 (mmol/L) Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  27. 心脏保护研究(HPS)辛伐他汀的降脂效果在各基线LDL-C水平亚组中一致心脏保护研究(HPS)辛伐他汀的降脂效果在各基线LDL-C水平亚组中一致 对于基线LDL-C＜116mg/dL的心血管病高危 患者，辛伐他汀仍可有效降低其LDL-C水平 33% 31% 27% LDL-C水平 (mmol/L) Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  28. 心脏保护研究(HPS) 辛伐他汀显著降低CVD高危患者总死亡风险 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 辛伐他汀显著降低心血管病高危患者总死亡风险达13%， 血管相关死亡风险降低17% 辛伐他汀40mg安慰剂(10 269)(10 267) 死因 危险性比值和 95%可信区间 他汀更好 安慰剂更好 风险降低17%p<0.0001 血管事件冠状动脉其他血管 781 (7.6%) 937 (9.1%) 707 (6.9%) 587 (5.7%) 230 (2.2%) 194 (1.9%) 所有原因 风险降低13%p=0.0003 1328 (12.9%) 1507 (14.7%) Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  29. 心脏保护研究(HPS) 辛伐他汀显著降低CVD高危患者主要血管事件发生风险 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 辛伐他汀显著降低心血管病高危患者主要血管事件发生风险24%， 主要冠脉事件风险降低27%，卒中风险降低25% 血管事件* 冠脉事件非致死性 MI冠脉死亡 危险性比值和 95%可信区间 辛伐他汀40mg 安慰剂 他汀更好 安慰剂更好 (10 269) (10 267) 风险降低27% P<0.0001 574 (5.6%) 357 (3.5%) 587 (5.7%) 707 (6.9%) 主要冠脉事件 1212 (11.8%) 898 (8.7%) • 卒中非致死性卒中致死性卒中 • 任何卒中 风险降低25% P<0.0001 366 (3.6%) 499 (4.9%) 96 (0.9%) 119 (1.2%) 444 (4.3%) 585 (5.7%) • 风险降低24% • P<0.0001 血运重建 1205 (11.7%) 939 (9.1%) • 风险降低24% • P<0.0001 任何主要血管事件 2585 (25.2%) 2033 (19.8%) 主要血管事件*定义为：首次发生的主要冠脉事件， 卒中及血运重建 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  30. 心脏保护研究(HPS) • 证实了基线LDL-C水平不高的CVD高危患者的心血管获益 辛伐他汀可有效降低基线LDL-C＜116mg/dL的 心血管病高危患者的主要血管事件发生风险 危险性比值和 95%可信区间 辛伐他汀40mg 安慰剂 基线特征 他汀更好 安慰剂更好 (10 269) (10 267) LDL (mmol/l) < 3.0 (116 mg/dl) 598 (17.6%) 756 (22.2%) ≥ 3.0 < 3.5 484 (19.0%) 646 (25.7%) ≥ 3.5 (135 mg/dl) 951 (22.0%) 1183/4349 主要血管事件 发生风险 降低24% 所有患者 2033/10269 2585/10267 (P<0.0001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  31. 0.45 0.45 0.40 0.40 • 年龄 • 相对年轻 • 中等 • 相对更老 • 基线CVD风险低 • 中 • 高 0.35 0.35 0.30 0.30 0.25 0.25 他汀处方概率 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0 0 65 70 75 80 85 90 95 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 CVD风险 年龄，岁 在老年人群中年龄越大，CVD危险越高， 他汀治疗降低LDL-C受益越大，但实际治疗率却越低 前瞻性队列研究，396077例病例≥66岁；3年随访 终点：他汀使用 结果：19.1% 接受他汀的二级预防 结论：他汀的处方随基础 CV 危险和未来死亡风险增加而显著下降（医生源性） Ko DT, et al. JAMA. 2004;291:1864-1870.

  32. 心脏保护研究(HPS)证实， • 辛伐他汀在老年人群中同样可以获益 危险性比值和95%可信区间 辛伐他汀 安慰剂 基线特征 他汀更好 他汀更差 (10,269) (10,267) 年龄组 (岁) < 65 831 1,091 65 - 69 512 665 >70 690 829 性别 男性 1,666 2,135 女性 367 450 所有患者 2,033 2,585 降低24% (19.8%) (25.2%) (P<0.0001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7-22.

  33. 内容 1 血脂异常与心血管事件 2 • 高脂血症患者如何进行血脂管理 3 血脂异常长期管理重要性 4 他汀药物的经济性与安全性

  34. 权威指南推荐：他汀药物长期治疗是心血管获益的保证权威指南推荐：他汀药物长期治疗是心血管获益的保证 2013年，ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南4 2013年，IAS全球血脂异常诊治建议5 2012年， ESC心血管疾病预防指南3 2007年， 中国成人血脂异常防治指南2 2007年， WHO心血管风险评估和管理指南1 高血脂症患者应长期调脂治疗 WHO:世界卫生组织 ESC:欧洲心脏病学会 ACC:美国心脏病学会 AHA:美国心脏协会 IAS:国际动脉粥样硬化学会 • 1. 2007年，WHO心血管风险评估和管理指南 • 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429 • 3. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701. • 4. Stone NJ, et al. J Am CollCardiol. 2013 Nov 7.  • 5. An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From • www.athero.org/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf

  35. 坚持长期治疗是他汀获益的必要条件 （治疗组76,359；安慰剂71,962） 58项他汀临床试验荟萃分析的结果 Law MR. BMJ, 2003;326:1423

  36. HPS延长期研究显示： 辛伐他汀长期治疗，获益增加 长期治疗 持续获益 6年随访延长研究 5年HPS研究 Lancet 2011; 378: 2013–20

  37. 内容 1 血脂异常与心血管事件 2 • 高脂血症患者如何进行血脂管理 3 血脂异常长期管理重要性 4 他汀药物的经济性与安全性

  38. 目前影响他汀长期使用的几大原因 医务人员对他汀类药物使用的必要性认识不足 对长期使用他汀类药物安全性的顾虑 安全性 目前各类他汀类药物价格普遍较高，患者医药费用负担较重 患者对他汀类药物认识上的误区影响其长期依从性 经济性 蒋立新等.中国心血管杂志. 2010;15(4):264-8.

  39. 经济因素是患者未能坚持他汀治疗的主要原因 翟莉等.军医进修学院学报2010;31(2):131-132 n=150 一项在150 例冠心病稳定型心绞痛患者中进行的研究结果显示： 47%的患者因经济因素未能坚持他汀治疗

  40. 正确看待降脂治疗的安全性，做好安全性监测 • 他汀类药物已被证实在大多数用药病人安全，重要的副作用在临床试验中罕见，上市后报告的不良事件在大量用药病人中少见。 • 但与任何临床应用的药物一样，他汀类不是无副作用的药物，应注意合理应用，预防与避免副作用，及时发现和正确处理副作用1。 降脂药物的 合理应用 • 开始治疗时进行血脂和 • 安全性检查（肝酶，肌酶） 胡大一教授 降脂过程中的安全性监测2 胡大一.降脂药物的合理应用.老年医学与保健.2005;11(1):5-8. 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.

  41. 他汀总体安全性良好,治疗的获益远大于风险 • 2012年CTT荟萃2：他汀治疗获益＞＞风险 • 无论受试者是否合并心血管疾病，无论其心血管风险（分为5年风险＞5％，5％-10％，10-20％，20-30％，≥30％），均可从他汀治疗中获益。 • 针对5年主要血管事件风险低于10％的人群，他汀治疗使LDL-C降低1mmol/L，可在5年内使1000例患者主要血管事件减少11例，而治疗风险仅轻微增加：发生肌病0.5例，出血性卒中0.5例，新发糖尿病0.2例。 综合评定药物的获益/风险比。当获益远大于风险时，即便发生不良反应的风险稍高，也应服用该药物，同时从其他方面预防或减少不良反应的发生1。 ——胡大一教授 http://www.elseviermed.cn/news/detail/Focus_on_the_double_heart__medical_humanities_nature_interpretation Lancet.2012;380(9841):581-90.

  42. 他汀类药物很少会引发严重肝损伤，已有肝病人群使用他汀治疗并未增加肝损伤风险他汀类药物很少会引发严重肝损伤，已有肝病人群使用他汀治疗并未增加肝损伤风险 • FDA已经确认，患者在使用他汀类药物时很少会出现严重肝损伤1 • 他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险2 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm Onofrei, MD, ET AL.Pharmacotherapy. 2008;28(4):522-9.

  43. 2012年FDA建议：他汀说明书中删除“服用他汀类药物的患者需要常规定期监测肝酶”的要求2012年FDA建议：他汀说明书中删除“服用他汀类药物的患者需要常规定期监测肝酶”的要求 Monitoring Liver EnzymesLabels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing serious liver injury. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm

  44. Meta分析(72项RCT/159,458例患者)：他汀治疗肌酶升高无明显相关性Meta分析(72项RCT/159,458例患者)：他汀治疗肌酶升高无明显相关性 • Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.

  45. 他汀长期治疗不增加新发癌症的风险 HPS研究11年随访结果显示2 ： 15 辛伐他汀（n=2221） 安慰剂（n=2223） 10 累积发生率 5 0·88 (0·73–1·05) p=0·147 0 0 2 4 6 8 10 12 随机化后时间（年） 1 StrandbergTE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 2 Heart Protection Study Collaborative Group, et al. Lancet. 2011 Dec 10;378(9808):2013-20. 4S研究10年随访结果显示1：

  46. 他汀不良反应的影响因素 他汀不良反应源于他汀浓度(抑或两种药物浓度)变化或机体对药物的反应。 他汀的剂量 药物相互作用 不宜为追求更低的LDL-C值过度加大剂量，可能增加不良反应风险。 Pasternak RC, et al. J Am CollCardiol. 2002 Aug 7;40(3):567-72.

  47. 他汀类药物的代谢途径 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 体内60%以上的药物 CYP 450 酶水平相互作用 CYP3A４ 活性或非活性代谢产物通过胆汁或尿液排出 CYP2C9 氟伐他汀 CYP2C8 瑞舒伐他汀 从胆汁排出 从肾排出 匹伐他汀 P-糖蛋白水平相互作用

  48. 不同他汀类通过不同的CYP450同工酶代谢 Kawai Y, et al. Drug Des Devel Ther. 2011, 5:283-97.

  49. 匹伐他汀——代谢途径独特，药物相互作用少90%通过有机阴离子转运多肽-1以原型在肝脏排泄匹伐他汀——代谢途径独特，药物相互作用少90%通过有机阴离子转运多肽-1以原型在肝脏排泄 他汀类药物有共同的药效基团 (二羟基庚酸基团，抑制HMG-CoA还原酶) 匹伐他汀HMG-CoA还原酶结合能力 是普伐他汀2.4倍、辛伐他汀6.8倍 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐地汀 匹伐他汀基本不通过P450酶系代谢 所以：疗效、安全性更显著 阿托伐地汀 匹伐地汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀具有独特的分子结构——环丙基 这一环丙基侧链结构特性使其具有最佳的HMG-CoA还原酶抑制活性，及良好的安全性 匹伐他汀的分子模型标示出 其活性位置，环丙基 Kawai Y, et al. Drug Des Devel Ther. 2011, 5:283-97.

  50. 匹伐他汀强效降低LDL-c： 匹伐他汀：常用剂量2mg即可降低LDL-c40%以上 不同他汀降低LDL-C能力比较：匹伐他汀强于普伐、辛伐、氟伐他汀 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169

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