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高品质降压治疗的策略

高品质降压治疗的策略. 赵兴胜 内蒙古自治区人民医院. 2013.07.13. 高. 低. TC. HDL. 高血压. 吸烟. 糖尿病. 肥胖. 5. 4. 1. 1. 4. 2. 4. 3. 4. 4. 4. 7. 3. 9. 6. 13. 20. 54. 39. 35. 20. CHD. CVD. 缺血性卒中. 出血性卒中. 高血压是心脑血管疾病主要危险因素 Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS). (%).

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高品质降压治疗的策略

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Presentation Transcript

  1. 高品质降压治疗的策略 赵兴胜 内蒙古自治区人民医院 2013.07.13

  2. 高 低 TC HDL 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 5 4 1 1 4 2 4 3 4 4 4 7 3 9 6 13 20 54 39 35 20 CHD CVD 缺血性卒中 出血性卒中 高血压是心脑血管疾病主要危险因素Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS) (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9

  3. 降压是目前高血压治疗的核心 29项随机回顾性研究荟萃分析 Relative risk of outcome event 1.50 1.50 1.50 Stroke Major CVD CHD 1.25 1.25 1.25 1.00 1.00 1.00 0.75 0.75 0.75 0.50 0.50 0.50 0.25 0.25 0.25 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 1.50 CVD death Total mortality 1.50 1.25 1.25 1.00 1.00 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 4 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 SBP difference between randomized groups (mmHg) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Lancet 2003;362:1527-35.

  4. 微小血压下降会带来显著心脑血管获益 • 61个前瞻性观察性研究的荟萃分析 • 共入选100万成年人 • 随访1270万人-年 冠心病死亡率 下降7% SBP下降 2 mm Hg 脑卒中死亡率 下降10% *Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

  5. 高血压治疗追求的是高品质降压 三达标（ 3G） • 影响降压品质的 几个重要因素： • 1. 血压变异性 • 2. 心率 • 3. 脉压 • 4. PWV 血压三达标

  6. 1. 血压变异性

  7. ASCOT-BPLA显示 氨氯地平+培哚普利组与阿替洛尔+苄氟噻嗪组比较 ？ 冠脉事件获益13% 卒中事件获益23% 平均血压差异2.7/1.9mmHg = 用如此微小的平均诊室血压差异 难以解释如此显著的心脑血管获益 血压变异性 (BPV) 高血压治疗的临床新指标

  8. 2010 ESH: BPV的时间性分类 短时 BPV 长时BPV • Minutes (数分钟间变异) • e.g. within-visit (同次随诊血压变异) • Hours (数小时间变异) • e.g. ABPM (24小时血压监测变异) • Days (数日间变异) • e.g. home monitoring (家庭自测血压变异) • Weeks (数周间变异) • e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异) Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation

  9. BPV增大可增加靶器官损害的发生率及严重程度 108名，年龄为43.8岁，不同严重程度的高血压， 15mmHg 间隔，5组 KaiH,et al., Circ J 2009; 73: 2198 – 2203

  10. 12 10 8 风险比HR(95% CI) 6 调整后的平均收缩压 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 收缩压标准差的十分位数 UK-TIA研究：随BPV增加脑卒中风险增大 排除有脑卒中病史或CT示有梗死灶的患者 夜间SBPV每增加5mmHg,卒中风险增加80% ASCOT-BPLA BPV分析： BPV是卒中风险的强预测因素 Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51. Lancet 2010; 375: 895-905

  11. 短时BPV是心脑血管事件的危险因素 CV=10.6%为临界值分为2组 106名，60岁以上的老年高血压患者，平均年龄73.9岁，平均随访时间34个月。 Masato ETO , et al., Hypertens Res 2005; 28: 1–7

  12. IDACO研究: 短时BPV的预测价值 2 0 2 0 心血管事件 全因死亡 心脏事件 非心血管死亡 451 387 卒中事件 心血管死亡 1 5 1 5 326 280 212 236 82 147 事件数(每1000人·年) 事件数(每1000人·年) 1 0 115 1 0 55 233 200 190 143 130 93 54 206 40 143 184 64 5 5 135 123 22 86 76 51 50 1 1 0 0 7.39 9.30 10.79 12.54 16.15 7.39 9.30 10.79 12.54 16.15 Systolic AVR (mm Hg) Rothwell PM.SBPV是卒中和心血管事件更强的预测因素 Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.

  13. 长时BPV与卒中的发生显著相关 社区流行病学调查，共纳入686名，老年患者 Group1：平均血压低，血压波动小 Group2：平均血压低，血压波动大 Group3：平均血压高，血压波动小 Group4：平均血压高，血压波动大 BrickmanAM,etal., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569.

  14. BPV与IMT、LVMI密切相关 P=0.0001 P=0.006 P=0.013 LVMI(g/m2) P=NS P=0.01 P=NS IMT (mm) 清醒时收缩压变异三分位 清醒时收缩压变异三分位 Tatasciore, Parati, et al. Hypertension 2007

  15. 晨峰血压是卒中发生的危险因素 • 178例正常血压患者卒中的整日内卒中新发变异 Stergiou GS ,et al. Stroke. 2002 Jun;33(6):1480-6.

  16. IDACO: 晨峰血压的预测价值 8个队列，9488名完成完整24小时动态血压日记的患者的分析。最终入选进入晨峰血压 分析的有5465名患者，平均年龄53岁，平均24小时血压为123.3/73.7mmHg。 全因死亡 心血管事件 Li Y, et al. Hypertension 2010;55:1040-1048

  17. 牛津血管研究 Weeks 对TIA或小卒中病人进行随访，每天随机进行3次家庭血压测量 (取10分钟内3次测量的平均值)，揭示了CCB对个体血压波动的影响。 Lancet 2010; 375: 938-48

  18. 荟萃分析CCB血压VR优于其他药物及安慰剂 荟萃分析同类药物高、低剂量组血压VR比较 CCB ARB低于其他类药物 Lancet 2010; 375:906-15

  19. 2010 ESH报告显示 氨氯地平能有效控制BPV 卒中 Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation

  20. 氨氯地平有效控制晨峰血压 氨氯地平 硝苯地平控释片 SBP 140 P<0.02 130 血压(mmHg) 120 110 P<0.02 DBP 90 80 70 65 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的时间点 • 开放、交叉对照研究 • 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天， • 治疗期12周 • 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72

  21. RASI或RASI/HCTZ更有利于血压昼夜节律 高血压患者治疗达标后血压昼夜节律及影响因素的横断面调查研究 P=0.030 vs. CCB单药治疗 动态血压曲线呈非勺型 风险比值比(OR) P=0.011 vs. CCB单药治疗 P=0.01 vs. CCB单药治疗 CCB单药 ACEI/ARB单药 ACEI/ARB+利尿剂 包含利尿剂的其他联合 Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004

  22. Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律更具优势 P=NS P=NS Los/HCTZ 50/12.5mg Valsartan 160mg 勺型血压患者 n=11 P<0.01 P=NS 非勺型血压患者 n=21 Los/HCTZ与缬沙坦治疗24周对日间/夜间平均动脉压水平的影响 Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004

  23. 氯沙坦为基础治疗显著降低透析后高血压患者随访间BPV氯沙坦为基础治疗显著降低透析后高血压患者随访间BPV 随机研究为期12个月，纳入40名透析后高血压患者(透析后SBP>140mmHg 或DBP>90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗，对患者24小时动态血压、血压变异、超声心动图以及生化指标的影响。血压变异系数为患者每30分钟血压变化标准差与平均动脉压的比值。 氯沙坦治疗12个月显著降低血压变异 氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异 氯沙坦 非RASI治疗组 动态收缩压变异系数(%) * * * # * # *P<0.05 vs. Baseline; # P<0.05 vs. Controlled group H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186–190

  24. J-HEALTH研究：氯沙坦为基础的治疗长期有效控制血压达5年J-HEALTH研究：氯沙坦为基础的治疗长期有效控制血压达5年 (mmHg) SBP DBP J-HEALTH研究：氯沙坦治疗5年间患者血压自基线下降均值（mmHg） • 一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年。 36个月 60个月 36个月 60个月 3个月 3个月 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) Hiroaki. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.

  25. 2. 心率

  26. 心率和血压密切相关 160 150 140 130 120 收缩压 110 舒张压 血压 (mmHg) 100 90 80 70 60 心率(bpm/min) <60 60-70 70-80 80-90 >90 Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.

  27. 三项研究一致发现: 心率加快者血压较高 p=NS p=0.002 p=0.002 100 180 p=0.0001 160 80 加快的心率 加快的心率 正常心率 正常心率 140 60 p=0.04 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) p=0.0002 120 40 100 20 0 0 Tecumseh n=421 Tecumseh n=421 Belgian n=255 Belgian n=255 Harvest n=794 Harvest n=794 Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273

  28. 全因死亡 LIFE 研究：诊室心率与高血压患者预后 97% European Heart Journal,2010,31, 2271–2279

  29. 心血管死亡 LIFE 研究：诊室心率与高血压患者预后 89% European Heart Journal,2010,31, 2271–2279

  30. STRONG研究中青年高血压患者特点： 心输出量增大 心率加快 心输出量(ml/min) 6111 6000 5624 5500 5037 5000 心率（bpm/min） 75 71 高血压(SBP >140) 正常高值(SBP =120-139) 正常血压(SBP <120) 68 70 65 65 60 正常高值(SBP =120-139) 正常血压(SBP <120) 高血压(SBP >140) Drukteinis et al, Circul 2007

  31. 交感神经过度激活对心血管危害很大 交感神经 交感神经激活 心率增快 电不稳定 • 交感神经过度激活 心脏电活动不稳定 • 中枢交感兴奋性增强 中枢致心律失常作用 • 减低室颤阈值 常表现为 • 快速性心律失常：室性和室上性 • 猝死 心率加快

  32. β阻滞剂能有效 降低中青年患者的血压和心率 160 150 安慰剂 140 氨氯地平 血压(mmHg) 130 120 多沙唑嗪 110 赖诺普利 100 比索洛尔 90 苄氟噻嗪 80 70 心率 60 Deary; Brown et al J. Hypert. 2002

  33. 累积发生数 高血压MAPHY研究β阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险 利尿剂 n=1625 (p=0.017) 50 倍他乐克平片平均174mg/天 n=1609 5 10 随访时间（年） 心源性猝死 风险 降低 30％ 40 30 20 10 0 Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.

  34. β阻滞剂有效降低 高血压患者总死亡风险 高血压MAPHY研究 总死亡 利尿剂 n=1625 90 风险 降低 22％ （p=0.028） 70 50 累计死亡数 倍他乐克平片平均174mg/天 n=1609 20 0 0 5 10 随访时间（年） Wilkstrand J. et al. Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.

  35. 2009年中国β阻滞剂 在心血管病应用专家共识

  36. 2009年中国β阻滞剂 在心血管病应用专家共识 • 年轻高血压者 • 高血压伴快速心律失常者 • 高血压伴冠心病者 • 高血压伴心衰者 • 高血压伴交感神经活性增高者 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209

  37. 3. 脉压

  38. 24h脉压是多种CV风险的预测因子 Kao YT et al. Journal of Human Hypertension 2010, 1–7

  39. 脉压升高与IMT显著相关 TriantafyllidiH,et al.,Am J Hypertens 2010;23:1265-72.

  40. LIFE研究：糖尿病高血压伴 LVH亚组患者脉压特点 LIFE研究显示，糖尿病高血压伴LVH患者脉压差增加。 Lars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 1004–10

  41. LIFE研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低糖尿病高血压伴LVH患者脉压 LIFE研究：氯沙坦显著降低糖尿病高血压伴LVH患者的脉压差（mmHg） 氯沙坦治疗时间 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study * * * * * * p<0.001 vs. 阿替洛尔 Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259–270.

  42. 4. PWV

  43. PWV增高 是高血压患者心血管事件的独立预测因子 台湾高血压患者社区调查：1272名血压正常以及未接受治疗的高血压患者 PWV升高对15年全因死亡及心血管死亡的影响 WangKL,et al., Hypertension. 2010;55:799-805.

  44. PWV升高与左室肥大和冠脉血流存储 显著相关 左室肥大 CFR TriantafyllidiH,et al.,Am J Hypertens 2010;23:1265-72.

  45. 脂联素与C反应蛋白水平 共同影响高血压患者PWV 高血压患者PWV与血浆CRP水平和脂联素水平直接相关 European Heart Journal (2007) 28, 1162–1169

  46. 氯沙坦为基础的治疗较CCB为基础的治 疗显著促进IFG/IGT人群脂联素分泌 一项纳入65例伴有IGT/IFG患者的随机、双盲、临床试验，随机分配至CCB组(n=32)或氯沙坦组(n=33)后分别接受氯沙坦25-100mg或CCB治疗3个月。氯沙坦组患者血清脂联素显著增加，而CCB治疗组较基线无改变。 氯沙坦或CCB为基础的治疗后血清脂联素水平较基线的改变（%，μg/ml） 高分子量脂联素治疗后改变（%） 血清脂联素水平治疗后改变（ μg/ml） P＜0.01 *P＜0.0001 CCB CCB 氯沙坦 氯沙坦 Hypertens Res 2008; 31: 1611–1618

  47. 伴有代谢综合征的高血压患者氯沙坦治疗1年有效降低PWV伴有代谢综合征的高血压患者氯沙坦治疗1年有效降低PWV Vintr Lek. 2010;56(8):880-3

  48. 总 结 BPV，心率，脉压，PWV是高血压患者心脑血管事件的危险因素和预测因子。 高血压诊断应考虑BPV，心率，脉压，PWV的增加对心血管事件的影响。 高品质降压治疗除3G达标外，还应同时降低BPV ，心率，脉压，PWV等。 应优先选择CCBs、RASI(ACEI、ARB)、 β阻滞剂等降压药物，将其优化联合效果更好。

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