KLAFFVITIER Barbro Österlund MD, PhD

1. KLAFFVITIERBarbro Österlund MD, PhD Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

4. Klaffvitier Aortaklaff: Aortastenos AS Aortainsufficiens AI Mitralklaff: Mitralisinsufficiens MR Mitralisstenos MS Tricuspidalklaff: Tricuspidalisinsufficiens TR

5. AORTASTENOS

6. Aortaklaff – tricuspid resp bicuspid

7. Aortastenos >65 år Mkt vanlig indikation för hjärtkirurgi Arterioscleros – degenerativ sjd 35-55 år Bicuspid klaff – tidig calcifikation, ”fish mouth” Reumatiska – vanliga förr med fusion förändringar av commisurer.

8. Aortastenos - tricuspid, degenerativ

9. Symtom Angina pectoris –1/3 första symtomet Hjärtat pumpa mot höga tryck –ökar syreförbrukning i myocardiet som då överstiger det levererade syret. Syncope – vanligen vid ansträngning som ger vasodilatation. Kan ej kompensera med ökad output. Plötslig död. Om 2 ovanstående – medellivslgd<3år Andnöd – VK kan ej kompensera helt för ökat utflödesmotstånd och trycket i lungkärl ökar. Aktivitet-vila-ej ligga plant – medellivslgd 6-24mån

10. Max flödeshast Medelgrad AOA Lätt stenos: < 3 m/s < 25mmHg 1,5-2,5 cm2 Måttlig stenos: 3-4 m/s 25-40mmHg1-1,5 cm2 Kritisk stenos: >4 m/s > 40mmHg < 1 cm cm2 OBS! Vid gravt nedsatt VK-funktion kan pat ha medelgrad på 20-30mmHg men ändå ha en kritisk AS! Diagnos AOA (aortaklaffsarea) normal: 2,5- 4 cm2

11. There is a direct relationship b/w the aortic valve area and the flow across the valve. Blood flow is not significantly impeded until the aortic valve area is < 0.5-0.7 cm2 Pathophysiology

12. Klaffkirurgi vid AS övervägs vid: • Symtomgivande måttligt tät eller tät AS • Asymtomatisk pat <70 år som är fysiskt aktiv och fåt BT-fall vid arbetsprov vid en belastning som pat utsätter sig för i det dagliga livet. • Asymtomatisk måttligt tät AS där övrig hjärtkirurgi planeras – vanligen CABG

13. Vid anestesi av pat med AS Tänk på att • Pat hat en VK-hypertrofi och en diastolisk dysfunktion dvs en relaxationsstörning förkorta ej diastole, försämra ej VK fyllnad! • Coronarkärl fylls under diastole förkorta ej diastole, försämra ej fyllnad av kranskärl! • Dvs • Undvik tachycardi(SR) - förkortar diastole • Undvik blodtrycksfall -VK har svårt att kompensera för detta - leder till myocardischemi

14. Grova nålar bibehålla preload Akat en fix utflödesobstruktion i VK ger en reducerad stroke volume och en arterial pressure waveform som stiger långsamt (pulsus tardus) och “peakar” sent i systole, svag puls vid palpation (pulsus parvus) “fixed CO” Ev CVK monitorera fyllnad om dålig VK och inotropi förväntas behövas Ev TEE monitorera fyllnad och VKfuntion om möjligt men absolut vid stor kirurgi Monitorering

15. Vid anestesi av pat med AS • Generell vs Regional anestesi: • Regional anestesi spinal and epidural används men aggresiv beh av hypotension krävs – beredskap vasokonstrictor+volym! • GA är en säker metod, så länge man har strikt blodtrycks och pulskontroll. Vasokonstriktor Vätska Ev inotropi

16. Aortakirurgi Mekanisk klaffprotes - livslång hållbarhet unga pat, livslång Waran- terapi Biologisk aortaklaff - > 65 år, ingen antikoagulantia krävs TAVI= transcatheter aortic valv implantation apikal, transaortal eller femoral aproach biologisk klaff - ”inoperabla pat”

17. TAVI-två seanserrapid pacing • Ballongdilatation • Klaffimplantation

18. TAVI- ”Rapid pacing” och BT MAP ökas innan Rapid pacing startas – Noradrenalin Rapid pacing180-220 bpm 2 seanser - först ballongdilatation och sen klaff-implantation i när blodtryck mindre än50 mmHgoch hjärtat ”står stilla”

20. Edwards SAPIENTM Transcatheter Heart Valve A single valve with 2 delivery options, the Edwards SAPIENTM THV offers the versatility to treat the widest range of high-risk AS patients. Transfemoralapproach using theRetroFlex™ Delivery System Transapical approach using theAscendra™ Delivery System

21. Transapical Surgical Aortic Valve Replacement: Procedural Steps • Small incision between the 5th & 6th ribs of the left chest wall 2) Introducer sheath placed through apex of the heart & balloon valvuloplasy performed • 4) Valve fully deployed 3) Valve deployed over a guidewire using balloon catheter into native aortic annulus

22. AORTAINSUFFICIENS

23. Etiologi vid AI : Idiopatisk aortarotsdilatation Kongenitalt vitium Degenerativ sjd Endokardit HT AO dissektion Marfans sjd

24. Klaffkirurgi vid AI övervägs vid: • Symtomgivande måttlig till uttalad aortainsufficiens • Asymtomatisk pat <70 år med VK-dimension > 65 mm enddiastoliskt eller > 50 mm endsystoliskt Mer brådskande om VK-dysfunktion föreligger.

25. Symtom vid AI • Dyspnoesekundär till ökat tryck i lilla kretsloppet • Palpitationer • Svikt VK dilatation?

26. Diagnos vid AI : ECHO kardiografisk - färgdoppler - VK dilatation Lätt AI Mindre läckage utan VKdil, VC 3mm, jet 25% av LVOT Måttlig Begynnande volymsbelastning Uttalad Volymsbelastning och hemodynamisk påverkan(PHT<200msek, VC 6mm Jet 65% av LVOT, holodiastolisk reversering i a desc)

29. Anestesi vid AI Tänk på Afterload och HR bestämmer graden av regurgitation! Undvik volymsbelasta VK Undvik bradycardi Minska afterload – vasodilator minskar VKstrlk och ökar EF HR>90 minskar regurgitationsvolymen och medför ökat forward flow

30. Anestesi vid AI-sammanfattning • Hög normal hjärtfrekvens ca 90 ev betaagonist • Adekvat ”volymering” • Låg SVR – anestesi • Bibehållen kontraktilitet • Behandla arrytmier Både regional och generell anestesi tolereras. Monitorering vid god VK akat – övr som vid AS.

31. Mitralstenos

32. Etiologi MS OVANLIGT Vanligaste orsaken reumatisk feber (60%) Förtjockning av klaffsegel Kalcifiering-fusion av commisurer och chordae Sällan isolerad, oftast kombinerad med MR

33. Mitralstenos • Normal klaffarea 4-6 cm2 • Symtomfri till 1,5-2,5 cm2 • Moderat stenos 1-1,5 cm2 • Tät stenos < 1 cm2 • Diagnos TTE –liten VK, stor HK

34. Symtom vid MS • Initialsymtom dyspnoe • Förmaksflimmer pga ökad förmakstryck • Pulmonell hypertension • Ökad belastning HK • HK svikt • TI

35. Mitralklaff

36. Mitralisklaff

38. MI+TI

39. Mål vid anestesi MS-pat Asymtomatiska pat tolererar vanligen anestesi bra MÅL • Låg HR 50-70bpm – hjärtat hinner fylla sej • Bibehåll SR-elkonvertering – bibehåll ”förmakskick” • Adekvat preload • Hög normal SVR – bibehåll! • Undvik hyperkapni, acidos och hypoxi som exacerbacerar PH

40. Klaffkirurgi vid MS övervägs vid: • Symtomgivande måttlig eller tät mitralisstenos • Asymtomatisk pat med förmaksflimmer

41. Anestesi vid MS • Som vid AS – har ”fix CO” • Håll adekvat afterload • Låg puls • Undvik hypovolemi • Mät CVP/PAOP och håll hög preload • Spinal och epidural kan vara riskfyllda!

42. Kirurgisk teknik Oftast ersättes klaffen med en biologisk eller mekanisk klaff Om mycket kalk svårt att fästa ny klaff

43. After valverepair

44. MITRALISINSUFFICIENS

45. Mitralklaffsprolaps • Mitralklaffsprolaps med eller utan MR är den vanligaste formen av klaffsjd (2-6% av bef) • Primär mitralklaffsprolaps myxomatös förändring –ev bindvävssjd • Sekundär mitralklaffsprolaps fibrotisering av klaffar,förlängning av chordae och papillarmuskeldysfkt ses vid coronarsjd

46. Mitralisinsufficiens-MR Etiologi prolaps, coronarsjd, endocardit, chordaeruptur, bindvävdsjd Symtom Akut – lungödem Kronisk – VF+VK kompenserar genom att förstoras - sena symrom ffa tilltagande dyspne och tilltagande orkeslöshet - förmaksflimmer

47. Diagnos MR TTE men bör kompletteras med TEE • Anatomisk kartläggning • VF+VK förstorade • Colour doppler, asymetrisk systolisk jet • Utbredning, längd i förhållande till förmaksstorlek • Pulsad doppler • Systolisk reversering av lungvensflöde