糖尿病慢性合并症与伴发病

1. 糖尿病慢性合并症与伴发病 《中国糖尿病防治指南》 全国推广项目指导组

2. 目 录 （一）糖尿病与血脂异常 （二）糖尿病与高血压 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病肾病 （七）糖尿病神经病变 （八）糖尿病胃肠病 （九）糖尿病与口腔疾病 （十）糖尿病足溃疡与坏疽 （十一）糖尿病骨关节病 （十二）糖尿病勃起障碍 （十三）糖尿病合并肺结核

3. （一）糖尿病与血脂异常

4. 2型糖尿病血脂异常的表现 • 甘油三酯升高 • 高密度脂蛋白胆固醇降低 • 小而密低密度脂蛋白胆固醇增加

5. 继发或合并因素所致血脂异常 • 甲状腺功能减退症 • 肾病综合征 • 慢性肾功能衰竭 • 阻塞性肝病 • 家族遗传性脂代谢疾病 • 药物 • 噻嗪类利尿剂 • 糖皮质激素 • β受体阻滞剂等

6. 糖尿病血脂控制目标 注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是＜2.6 mmol/L 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定

7. 血脂异常的治疗 营养原则的主要内容 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定

8. 血脂异常的治疗 调脂药物的作用 美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告

9. 血脂异常的治疗 • 调脂治疗的选择 高LDL-C的治疗 有冠心病或大血管疾病 无冠心病或大血管疾病 LDL-C≥2.60mmol/L LDL-C 2.6～3.35 mmol/L LDL-C≥3.35mmol/L 生活方式调整 生活方式调整 + 药物治疗 首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 美国糖尿病协会推荐

10. 血脂异常的治疗 • 调脂治疗的选择 • 高TG的治疗： • 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖 • 可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗 • 首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效 • 甘油三酯≥5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 • 低HDL-C血症的治疗： • 减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 • 烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类 美国糖尿病协会推荐

11. 高LDL-C合并TG的治疗 控制血糖 他汀类药物 TG＞5.6 mmol/L 贝特类降低TG 防止急性胰腺炎 LDL-C已达标 TG≥2.3mmol/L TG＜5.6 mmol/L 降低LDL-C 贝特类或 与他汀类合用 血脂异常的治疗 • 调脂治疗的选择 美国糖尿病协会推荐

12. （二）糖尿病与高血压

13. 糖尿病合并高血压的特点 • 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 • 2型糖尿病往往合并原发性高血压 • 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高

14. 糖尿病合并高血压的危害 收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 250 非糖尿病 (n=342,815) 225 心血管死亡率（每万人年） 200 糖尿病 (n=5,163) 175 150 125 100 Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 75 50 25 0 <120 120-139 140-159 160-179 180-199 > 200 收缩压 (mmHg)

15. 影响高血压患者预后的危险因素及其定义 中国高血压防治指南（试行本） 1999

16. 量化估计预后的危险分层（血压：mmHg） 中国高血压防治指南（试行本） 1999

17. 量化估计预后的危险分层 • 危险分层： • 根据10年随访发生主要心血管事件的危险性 • 低危 <15% • 中危 15%-20% • 高危 20%-30% • 很高危 30% • 中国高血压防治指南（试行本） 1999

18. 治疗 • 治疗目的 • 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 • 保护易受高血压损伤的靶器官 • 减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命

19. 治疗 • 控制目标 • 一般控制目标为血压<130/80mmHg • 在老年人应<140/90mmHg • 若24小时尿蛋白>1g，血压应<125/75mmHg • 糖尿病人应当从血压>130/80mmHg开始干预 • 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标

20. 治疗 • 非药物治疗 • 戒烟 • 减重 • 节制饮酒 • 限制钠盐 • 优化饮食结构 • 加强体力活动 • 缓解心理压力

21. 治疗 • 药物治疗原则 • 主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量 • 在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处 • 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响

22. 治疗 • 降压药物适应症、禁忌症及副作用

23. 治疗 • 目前被推荐的联合用药方案包括： • 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂 • 钙通道阻滞剂与β阻滞剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂 • 利尿药与阻滞剂

24. 糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病

25. 引起糖尿病心血管并发症的危险因素 高血糖 高血压 血脂异常 吸烟 微量白蛋白尿

26. 血管病 高血压 血脂异常 冠心病 卒中

27. (三) 糖尿病合并冠心病

28. 糖尿病是冠心病等危症 10年内患CHD危险  20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高

29. 冠心病常见的临床类型 • 慢性稳定型心绞痛 • 急性冠状动脉综合征 • 不稳定型心绞痛 • 非ST段抬高心肌梗死 • ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死

30. 慢性稳定型心绞痛治疗要点 • 无禁忌症时服阿司匹林75—300mg/日 • 无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用ß-阻滞剂 • 伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制 • 低密度脂蛋白胆固醇＞2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物

31. 慢性稳定型心绞痛治疗要点 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛 若ß-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂 必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入 必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值

32. 急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 非ST段抬高心肌梗死 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死

33. 急性冠状动脉综合征 • 早期危险分层 • 心绞痛症状、体征 • 12导心电图 • 心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶） • 高敏C反应蛋白 • 其他炎症指标

34. 急性冠状动脉综合征 • 发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估： • 低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化 • 高危：持续胸痛>20分钟 肺水肿， 心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、 低血压、ST段动态改变≥1mv • 中危：非低危、非高危病人即属于中危 • 预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差 • 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人

35. 急性冠状动脉综合征 • 不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理： • 缺血治疗： • 硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注 • ß-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服 • 血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者 • 血小板与抗凝治疗： • 首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 • 糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 • 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素

36. 急性冠状动脉综合征 • 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择： • 糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见， 首选 冠脉搭桥术 • 若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术

37. 糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点 • 有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大 • 首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差 • 2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术 • 阿斯匹林、ß-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大

38. （四）糖尿病合并脑血管病

39. 脑血管病 • 脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变 • 出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等 • 缺血性脑血管病： • 短暂性脑缺血发作 • 脑梗死 • 栓塞性脑梗死 • 血栓形成性脑梗死 • 腔隙性脑梗死 • 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病

40. 糖尿病合并脑血管病的特点 • 脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 • 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 • 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢

41. 临床表现、诊断和鉴别诊断 • 由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨 • 缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同 • 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要 • 鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值 • 实验室和特殊检查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等

42. 急性期治疗策略 0小时 0-3小时 3-8小时 8-48小时 评价、诊断和 接诊 紧急药物治疗： 静脉溶栓 可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 预防复发 防止并发症

43. 早期治疗 • 对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持 • 对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物 • 脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 • 阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发 • 抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞 • 防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿

44. 早期治疗 • 对高血糖的处理 • 在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液 • 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 • 理想的目标是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平 • 治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生

45. 6 双侧《70% 单侧≥70% 双侧≥70% 5 4 3 2 1 0 <130 130- 149 150- 169 <=170 mm hg 颈动脉狭窄时的血压调控 SBP,mm HG

46. 糖尿病脑卒中防治原则 循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生 控制血糖—基础： 减轻胰岛素抵抗—大血管疾病危险因素的防治 严格控制血压-益处可能更大 颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低 纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的发生 抗血小板功能药物的应用 调整生活方式 合理体重 戒烟

47. （五）糖尿病眼病

48. 临床表现和危害 • 糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因 • 糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变 • 角膜异常 • 虹膜新生血管 • 视神经病变 • 青光眼 • 白内障

49. 糖尿病视网膜病变分型 • 背景型： • 轻度：出血点和微动脉瘤较少 • 中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常 • 重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限 • 增殖型：出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖 • 黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿

50. 糖尿病视网膜病变早期荧光图