Les infections urinaires

1. Les infections urinaires 12 février 2009 D’Oliveira Virginie Michel Céline Quelquejay Olivia

2. PLAN • Introduction • Stratégies de diagnostic bactériologique • Les femmes enceintes • Les enfants • Cystite simple, compliquée, à répétition • Canneberge • Pyélonéphrite • Prostatites • Les tableaux bâtards • Les cystites médicamenteuses

3. Introduction (1) • Bactériurie asymptomatique • Basse : cystite (dysurie, pollakiurie, sans perte vaginale ni prurit vaginal) • Haute : pyélonéphrite

4. Introduction (2) • Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents. (HAS). On peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité. • Compliquée : le reste + homme + nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières)

5. Les stratégies de diagnostic bactériologique (1) • Adulte • BU : • suffit en cas de cystite aiguë simple. • A faire en cas de suspicion de cystite compliquée, mais sera accompagnée d’un ECBU si BU positive • BU négative (LE – et Ni -) VPN > 95% (grade A) • ECBU : cystite récidivante, et tous les autres cas

6. Les stratégies de diagnostic bactériologique (2) • Femme enceinte : • Bactériurie asymptomatique = patiente asympto + 2 cultures positives avec la même bactérie (seuil de bactériurie >= 105 UFC / ml, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition) • BU tous les mois à partir 4ème mois (accord professionnel) • Femme à haut risque d’IU gravidique (uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle, troubles mictionnel (mictions insuffisantes, …) infection vaginale, ATCD de cystite aiguë récidivante, diabète) : ECBU (Grade A) mensuel (accord professionnel)

7. Les stratégies de diagnostic bactériologique (3) • Enfant : pas de BU avant 3 mois • le recueil des urines pose problème • ECBU + Ssi : bactériurie > 105/ml (UFC) ET leucocyturie >104/ml

8. Les stratégies de diagnostic bactériologique (4)

9. Les stratégies de diagnostic bactériologique (5) • méthodes • ponction sus-pubienne sous écho : la plus fiable • prélèvement par cathétérisme : même pb • prélèvement per-mictionnel • poche à urine : nombreuses contaminations • Conserver les urine à +4°C pour une durée max de 24h • Ensemencer dans les 20 minutes

10. Les stratégies de diagnostic bactériologique (6) • ECBU positif • leuco : 104 / ml • germe : un seul type, seuil variable selon bactérie (105 UFC/ml pour E. Coli, 103 UFC/ml pour S. saprophyticus)

11. Les stratégies de diagnostic bactériologique (7) • Germes en causes • Surtout entérobactéries (90%) • Escherichia Coli : 80% • Staphylococcus saprophyticus : 3% à 7% (Ni - à BU) • Proteus mirabilis • Klebsiella spp

12. Les stratégies de diagnostic bactériologique (8) • Quand faire ECBU de contrôle ? • femme enceinte : 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement suivi ECBU mensuel si bactériurie asympto, cystite aiguë et pyélo • ECBU à 4 à 6 semaine à la fin du ttt si pyélo compliquée (accord professionnel), prostatite. • ECBU à 48h-72h du début ATB si, évolution défavorable (tous type IU), pyélo gravidique ou compliquée • Enfant : ECBU à 48-72h de tt si inefficace

13. Les femmes enceintes (1) 1 . Bactériurie asymptomatique

14. Les femmes enceintes (2) 2 . Cystite aigue

15. Les femmes enceintes (3) 3 . Pyélonéphrite aigue: hospitalisation, ECBU, echo, bilan de retentissement foetal

16. Les enfants (1) 1. TTT cystite aigue (petite fille de > 3 ans) • Cotrimoxazole (CI avt 1 mois): SMT30 mg/Kg/j, TMT 6 mg/Kg/j en 2 prises • Céfixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (AMM pour les > 3 ans) • Durée de TTT 3 à 5 jours

17. Les enfants (2) 2. TTT pyélonéphrites aigues • TTT d’attaque pdt 2 à 4 jours : • Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/Kg/j en 1 inj • Cefotaxime IV : 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj • Si entérocoque : amox 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj • En association avec aminosides : GENTA 3 mg/Kg/j en 1 inj IM ou IV en cas de pyélo sévère (sd septicémique, ID, < 3mois, uropathie malformative), en monothérapie si allergie C3G, en assoc amox si infection entérocoque • Durée totale de 10 à 14 jours

18. Les enfants (3) 3. Infections récidivantes • Def : 3 épisodes/an • Aucun consensus sur intérêt et durée du traitement • Cotrimoxazole si > 1 mois (SMT 5 à 10 mg/Kg/j et TMT 1 à 2 mg/Kg/j) • Nitrofurantoine si > 6 ans : 1 à 2 mg/Kg/j • Plusieurs mois en continu

19. Cystite simple de l’ adulte • Traitement minute : • en 1ère intention : fosfomycine trométamol,(monuril , uridose) en dose unique ; • en 2ème intention : nitrofurantoïne,(furadantine) pendant 5 jours, • ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours.

20. Cystite compliquée • Traitement probabiliste, : en 1ère intention : furadantine; en 2ème intention : céfixime,ou FQ • Traitement après obtention de l’antibiogramme, s’il peut être différé de 48h : Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la furadantine(> 7 jours). • Selon les situations, le traitement peut être prolongé.

21. Cystites à répétition (1) • Sporadique : moins de 2 épisodes dans les 6 mois écoulés, ou moins de 3 épisodes dans l’année écoulée • A répétition : 4 épisodes sur 12 mois

22. Cystites à répétition (2) • Examen recommandé: au moins un ECBU. • Traitement curatif : chaque épisode doit être traité comme une cystite simple ; possibilité d'auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d’une BU. • Traitement prophylactique : àévaluer au cas par cas.

23. Indications d’un traitement prophylactique • après des rapports sexuels: si échec de la miction post-coïtale • ATBprophylaxie en prise unique avant et jusqu’a 2 heures après le rapport • Infections urinaires très fréquentes et /ou invalidantes: ATBprophylaxie continue sur 6 mois  risque récidives • Infections urinaires peu fréquentes ou peu invalidantes : traitement de chaque épisode, sans prophylaxie, • Certaines patientes peuvent bénéficier d’un traitement prescrit et auto-administréaprès éducation

24. Quel traitement prophylactique? • Il n’y a pas à ce jour de molécules ayant une AMM spécifique dans cette indication. • - Furadantine (50 mg 1 fois /jour le soir), • - ou Bactrim (dosage « forte » 800 mg:½ /j ou dosage « adulte » 400 mg : 1 /j). • . Une réévaluation régulière de la prescription est recommandée

25. Prévention des cystites • Miction post-coïtale  • Spermicide : favorise cystite • Le méthénamine : pas recommandée • Le nitrate d’argent par instillation : pas recommandée • Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) (accord professionnel) • Mictions non retenues (accord professionnel) • Régulations du transit intestinal (accord professionnel) • S’essuyer d’avant en arrière (accord professionnel) • La canneberge

26. La canneberge • Inhibition de l’adhérence d’Escherichia Coli sur les muqueuses. • Femme jeune : efficacité modeste. Dose : 7.5g de concentré dans 50 ml d’eau ou 750 ml de jus de fruit ou 2 cp de concentré par jour. • Femme âgée : peu d’étude • Risque d’interaction avec warfarine (Coumadine°)

27. PYELONEPHRITE AIGUË SIMPLE Examens recommandés: BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires. • Traitement probabiliste : C3G ou FQ per os Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un aminoside • Traitement de relais per os après obtention de l’ATBG: • Durée de traitement en cas d’évolution favorable 10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones 7 jours

28. PYELONEPHRITE AIGUË COMPLIQUEE Examens recommandés: BU, ECBU et uro-TDM ou échographie des voies urinaires en urgence. • Traitement probabiliste : C3G ou FQ • Si forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis grave, choc septique, ...) : hospitalisation indispensable et ajout initial d'un aminoside • Traitement de relais per os après obtention de l’antibiogramme • Durée totale de traitement: 10-14 jours, voire21 jours ou plus selon la situation clinique.

29. PROSTATITE AIGUË Examens recommandés: BU, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence. • Traitement probabiliste : C3G ou Fluoroquinolones • Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme : - Fluoroquinolones ou Bactrim. • Durée totale de traitement: de 14 jours à aumoins 3 semaines, selon le contexte

30. Les tableaux bâtards (1) • Par définition, pas de vrai solution • Et si ça peut vous aider : • 4 symptômes pour dg cystite simple : dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale, absence de prurit vaginal (VPP = 95%) • un seul symptôme : VPP = 50% • 2 symptômes mais si prurit vaginale : VPP = 34% • Mais se souvenir de l’histoire naturelle des IU : pas d’urgence à traiter

31. Les tableaux bâtards (2) • Moins de 10% des bactériurie sont suivie d’une IU symptomatique • 50% à 70% des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais persistance des symptômes pendant plusieurs mois • 1 seule cystite aiguë simple compliquée en pyélonéphrite chez 300 placebo. • Un retard au traitement de cystite aiguë simple n’a pas de conséquence néfaste.

32. Cystite médicamenteuse • AINS : acide tiaprofénique (Surgam°) • Cytotoxique : cyclophosphamide (Endoxan°) et ifosphamide (Holoxan°). Antidote = le mesna

33. Références bibliographiques • Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte • Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant • La revue Prescrire