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Diagnostic des candidoses systemiques

Diagnostic des candidoses systemiques. Introduction. En augmentation et grave Difficultés diagnostiques : Absence de signes pathognomoniques distinguer colonisation et infections Traitement souvent empirique . Epidemiologie. Frequence: en augmentation NNISS aux USA

hanzila
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Diagnostic des candidoses systemiques

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Presentation Transcript

  1. Diagnostic des candidoses systemiques

  2. Introduction • En augmentation et grave • Difficultés diagnostiques : • Absence de signes pathognomoniques • distinguer colonisation et infections • Traitement souvent empirique

  3. Epidemiologie • Frequence: en augmentation • NNISS aux USA 5,4% ( 1980) 10% (1990) • Sentry 3% des BSI; 9% des infections nosocomiales. (j of clinical microbiology: Pfaller et all); 4e cause d’hémocultures + • EPIC en 1992: 5eme place (17%) d’Hc + • En USI: ( Rex et Sobel: CID 2001): 2%

  4. Epidemiologie II • Mortalité attribuable: 50% (Pitet: lancet infectious disease, 2003) • Durée d’hospitalisation augmentée de 30j • Germes en cause: en France: • Candida albicans: 55% • C. glabrata: 17,5% • C. tropicalis: 10,6%

  5. Colonisation Terrain sous jacent Granulopénie+++ Hémopathie et cancers Path chir abdominale diabéte Facteurs iatrogénes: Cathéters chimiothérapie Antibiothérapie alimentation parentérale Facteurs de risquePitet 1994, Rex et Sobel CID 2001, Pitet lancet inf disease 2003

  6. Moyens diagnostiques disponibles • biopsie tissulaire. • Hémocultures: • sensibilité < 50%(Clinical microbiology rewiews1993) • délai • Sérologies / Détection d’antigénes: colonisation ou candidoses invasives? • PCR: - Sensibilité>hémocultures/ précocité de la + • manque de spécificité

  7. Colonisation fungique(Pitet94; 2003; Rangel et fausto:CID 99;Petri: Intens care med97) • Définition (Pitet,et all: Ann Surg 94):présence de candida dans au moins 3 prélévements à partir de 1 ou plusieurs sites et dans au moins 2 séries consécutives sans signesd’infection. • Fréquent en réanimation: • 50 à 86 % colonisation après séjour prolongé • seulement 5 à 30% candidoses invasives.

  8. Colonisation fungique II Pittet 94: Index de colonisation • Etude prospective: 39 patients Réa chir colonisés: • 11 infections prouvées (candidémie ou isolement de candidas de sites stériles + signes cliniques) • 18 patients colonisés • Différences entre groupe colonisé et infécté: • Score apache: plus grave ds le groupe infecté • Antibiothérapie préalable • Intensité de la colonisation

  9. Index de colonisation : Pittet, 94 • Définition: rapport entre le nombre de sites distincts colonisés à candida et le nombre de sits prélevés. = reflet de l’intensité de la colonisation. • CCI: CI*Rapport nbe de sites trés colonisés et nbe de sites total colonisés.

  10. Index de colonisation II • 2 Sites colonisés ou plus: • Se=100%; Spe=22%; VPP=44; VPN= 100% • Index de colonisation>0,5: • Se=100%; Spe=69%; VPP=66%; VPN=100% • CCI> 0,4: • Se=100%; Spe=100%; VPP=100%; VPN=100%

  11. Colonisation en pratique • Fréquent en réanimation • Facteur de risque démontré de candidoses systémiques • Guidelines ( 97 CID; 2000 CID; 2004 CID) • l’un des facteurs qui associé à d’autres facteurs de risque pourra motiver une prophylaxie, ou un tt empirique. • Plus de 2 sites distincts colonisés.

  12. Objectifs: Definir des groupes homogénes de patients pour les essais / tt 3 éléments: Patient Cliniques Radio Microbiologie Conférence de consensus:Définition des candidoses systémiques chez patient cancéreux ou d’hématologieCID Janvier 2002 • Immunodéprimés: • cancers • hémato: transplantés

  13. Patient • Neutropénie • Fiévre >96h malgré AB • Fiévre ou hypothermie ET • neutropénie prolongée, agents immunosuppresseurs,atcd d’infections fongiques invasives, immunodépression acquise • Signes de GVH • Corticothérapie > 3 semaines

  14. Critéres cliniques • Candidémie: Hc + sans symptomes évidents d’infection • Candidoses disséminées chroniques: Abces en cibles, périphériques, hépatiques ou spléniques radiologiquement • Candidoses disséminées: • lésions cutannées papulonodulaire sans cause • signes de choriorétinites ou d’endophtalmie

  15. Critéres microbiologiques • Candida présent dans un liquide biologique stérile • 2 ECBU +, en l’absence de SU, en cas d’infection haute ou systémique • Présence de candida dans l’urine • Hc + sans signes cliniques

  16. Candidoses systémiques prouvées • Infections tissulaires profondes: • examen histologique ou anapath d’une ponction ou d’une biopsie mettant en évidence candida • OU: culture positive d’un site normalement stérile et atteinte clinique ou radio • candidémie: 1 hémoculture positive + signes cliniques.

  17. Candidoses probables et possibles • Probables: • 1 facteur lié à l’hote +1 critére microbio+ 1 critére clinique majeur ou 2 mineurs liés au site de l’infection • Possibles: • 1 facteur lié à l’hote+ 1 critére microbio OU 1 critére clinique majeur ou 2 mineurs liés au site de l’infection.

  18. Limites de ces recommandations • Terrain • Objectif: essai ou études thérapeutiques • Aide pour le clinicien?

  19. Indications du traitement empirique, guidelines CID 2004 • Patients non neutropéniques: patient septique • colonisation sur de * sites • multiples autres FDR • Absence d’autres causes de fiévre • Patient neutropénique: • Septique malgré AB de 4 à 7j

  20. CandidurieKauffmann et all CID 2000, Lundstrom et Sobel CID2001, Guidelines CID 97 et 2000 • Contamination, colonisation ou infection? • Facteurs de risque d’infection: diabéte,Sondes, AB, Uropathie • candidurie asymptomatique: faible risque de candidémie sauf: transplantés, neutropéniques, procédures urologiques

  21. Candidurie II • Pyurie? • absence de pyurie et candidurie<10 3 =pas d’infection • mais Pyurie : peu discriminant • En pratique: • Pyurie et candidurie> 10 3: dépend du contexte clinique

  22. Candidurie III • Refaire 2e prélévement • changer le matériel prothétique • Candidurie asymptomatique: • Abation sonde; correction facteurs favorisants(diabéte, Arret AB) • Abstention thérapeutique sauf neutropénie, greffe rénale, procédure invasive uro • candidurie et fiévre: recherche candidoses systémiques+ haut appareil+ imagerie

  23. Interprétation des prélévements d’origine respiratoire • Colonisation mais pas de pneumonies • EL Ebiary: Am j respir crit care med 1997 • Etude prospective post mortem: 25 patients non neutropéniques, ventilés sup à 72h, suspects de PNP à candida; prélévements: aspi, PDP, LBA, Biopsies bronchiques, biopsies pulm transpariétales • 8% pneumonies confirmées, 40% de candida sur prélévements bronchiques

  24. Interprétation des prélévements d’origine respiratoire II • Rello Chest 1998 • 37 patients non neutropéniques suspects de pneumopathies à candida, ts culture + à candida sur LBA ou PDP • O pneumonies confirmées( preuve histo) • 3 contaminations certaines ( preuve histo) • 30 contaminations probables (dcd path ss jacente ou résolution spont sans tt antifungique)

  25. Conclusion • Diagnostic encore difficile • perspectives: biologie moléculaire, études prospectives validant le score de Pitet • volonté d ’homogénéiser les patients

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