Lihavuuden kirurginen hoito – menetelmät ja potilasvalinta

1. Lihavuuden kirurginen hoito – menetelmät ja potilasvalinta Timo Sane HYKS, Endokrinologian klinikka Hämeenlinna 15.05.2009

2. Lihavuuskirurgian historia HYKS:ssa Leikkaukset siirtyivät Peijakseen 12/07 (7) sleeve gastrektomia (32) gastric bypass (47) säädettävä mahapanta (33) vertikaalinen tuettu gastroplastia (47) jejunoileaalinen bypass 1970 1980 1990 2000 2010

3. Lihavuuskirurgian historia HYKS:ssa Leikkaukset siirtyivät Peijakseen 12/07 (7) sleeve gastrektomia (32) gastric bypass (47) säädettävä mahapanta (33) vertikaalinen tuettu gastroplastia (47) jejunoileaalinen bypass 1970 1980 1990 2000 2010

4. Lihavuuskirurgian kehitys yhdellä potilaalla 1978 1980 1983 1985 2004 2006 2009 2014 ?

5. Leikkausmenetelmien vaikutustapa

6. Pankreatikobiliaarinen diversio, duodenal switch ja sleeve gastrektomia Ongelmat: Imeytymishäiriöt Jatkuva seurannan tarve Komplikaatioriski muita suurempi Yhteinen suolikanava 1 -1,5 m

7. Lihavuuskirurgia Suomessa Ennen vuotta 2005 Vuosina 2005-2008 Yksityissektori: Pulssi, ODL Terveystalo Helsinki

8. 17.8.2008

9. Lihavuusleikkaukset Suomessa 2006-2009 ja arvio vuodelle 2013 A A sairaanhoitopiireille osoitettu kysely

10. Leikkausmenetelmät eri sairaaloissa 2008 Sairaanhoitopiireille tehty kysely XI/2008

11. Lihavuuskirurgian tulokset • Laihtuminen: • kiloina • prosentteina • EWL% = kuinka • monta % ylipainosta • menetetty

12. Lihavuuskirurgian tulokset HYKS:ssa JIB VBG BAND GBP SG 5 4 4 1 Seuranta vuodet 5 Painon lasku 31 % 21 % 16 % 23 % 26 %

13. Painon laskun jakauma 2 vuotta mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (n=33) Aineisto: HYKS:n Meilahdessa v 2001-2006 leikatut

14. Hoidon pitkäaikaistulos - SOS 2010 obeesia leikattiin; 59 % kieltäytyi ja näistä verrokki- ryhmä Sjöström ym NEJM 2007;357:741

15. Pannan pitkäaikaistulos - Vaasa 123 perättäistä potilasta, jotka leikattiin vuosina 1996-2002 (43v, BMI 49,2 kg/m2), hävikki 30 % / 8v, seuranta 86 kk (60-132kk) Tolonen ym. Obes Surg 2008;18:251

16. Painon nousu kirurgian ja onnistuneen konservatiivisen hoidon jälkeen Sekä leikatut (n=78) että konservatiivisesti hoidetut (n=173) olivat onnistuneet laihtumaan keskimäärin 55 kg ja säilyttäneet ≥ 13,6 kg:n laihtumisen yli 5v Bond ym. Int J Obesity 2009;33:173

17. Kirurginen hoito ja kuolleisuus

18. BMI<45kg/m2 HR 0,72(0,53-0,99) p=0,05 BMI>45 kg/m2 HR 0,56(0,43-0,74) p<0,001

19. Lihavuuskirurgian kustannusvaikuttavuus • Kirurginen hoito on kustannus- vaikuttavaa, kun sitä verrataan tuloksettomaan hoitoon • Qaly:n hinta Englannissa n. 6300 (panta) – n. 8500 (mahalaukun ohitus) puntaa (Clegg ym. 2003) • Mahalaukun ohitusleikkaus kustannusvaikuttavin menetelmä • FINOHTA:n menetelmäarviointi valmistuu keväällä 2009

20. Lihavuuskirurgian vaikutus morbiditeettiin • Paras hyöty tyypin 2 diabetekseen (paraneminen noin 80 %) ja elämänlaatuun • Hyötyä (paraneminen 50-60 %) • Hypertensioon • Uniapneaan • Astmaan • Laskimoinsuffisienssiin • Dyslipidemiaan

21. Lihavuuskirugian pitkäaikaisvaikutus diabetekseen (SOS) Ilmaantuvuus Paraneminen *** *** *** *** Sjöström ym NEJM 2004;351;2683

22. Panta vs. dietti tyypin 2 diabeteksessa (RCT) 37 kg/m2 47 v 2 vuotta n=30 n=30 Dixon ym, JAMA 2008;299:316

23. Miksi diabetes paranee ? Ratkaisevaa on jo ennen leikkausta alkanut ja leikkauksen jälkeen jatkuva kalorivaje, joka mobilisoi rasvan maksasta Ukkola ym. Duodecim 2009;125:233

24. Ruokavaliohoidon vaikutus maksan glukoosituotantoon ja insuliiniherkkyyteen 34 (BMI 33,7kg/m2) -11,2 kg 6vk VLCD Viljanen ym. JCEM 2009:63:61

25. Kirurgisen hoidon komplikaatiot • Kuolleisuus < 0,5 % (0%) • Välittömät reoperaatio (3 %) • Infektiot (10-20 %) • Saumalekaasit ja intra-abdominaaliset abskessit • Pneumoniat ja haavainfektiot • Tromboosit ja keuhkoemboliat (0%) • Kuivuminen • Saumastenoosit, porttityrät • Uusintaleikkaus (SOS-tutkimus 17-31 %) • Vitamiinipuutokset

26. Erja 53 v. • BMI 43,9 kg/m2 astma, TULES-oireita • Sleeve-gastrektomia 9/07 (reoperaatio 5. vrk, primaarihoito 36 vrk, re-relaparotomia 15.4.2009) • saumalekaasi, abskessiontelo, josta fisteli ventrikkeliin, porttilaskimotromboosi • Kirurgisia hoitopäiviä em. jälkeen 46 vrk, sis. osastolla 7 vrk, kirurgian pkl-käyntejä ja toimenpiteitä 32 kertaa tähän mennessä • Paino on laskenut 41 kg (33%), lisäravinteet käytössä • Reoperaatio tehty kahdesti – ei onnistunut; edelleen PEG-letku ja eneteraalinen ravitsemus.

27. Leikkaushoidon kriteerit • Aikuisten lihavuuden Käypä hoito (2006) • Ikä 18-60 v • BMI > 40 kg/m2 tai BMI > 35 kg/m2+oheissairaus • Hyvin toteutetut konservatiiviset yritykset ovat epäonnistuneet • Pystyy sitoutumaan leikkauksen jälkeisiin muutoksiin • Ei runsasta alkoholin käyttöä, ei vaikeata ahmintaa • Potilas ei ole yhteistyökykyinen • Yläruuansulatuskanavan sairaudet • NSAID jatkuva käyttö Leikkauskelpoisia 75 000

28. Leikkaushoidon kriteerit HUS:ssa • Ikä pääsääntöisesti 20-60 vuotta • Konservatiivinen (ENE-hoito) toteutettu • Kyky muuttaa elämäntottumuksia ja sopeutua henkisesti leikkauksen jälkeiseen aikaan • Sitoutuminen tutkimuksiin ja seurantaan • Leikkauskelpoisuus 60 65 HYKS, Endokrinologian klinikka 2009

29. Leikkaushoidon BMI-kriteerit • BMI > 45 kg/m2 • ilman liitännäissairauksia • BMI > 40 kg/m2 • liitännäissairaus: DM, hypertensio, uniapnea, vaikea artroosi, CV-sairaus • työkyky uhattuna lihavuuden vuoksi, raskaus ? • BMI 35-40 kg/m2 • DM, erityisesti jos vaikea insuliiniresistenssi Leikattavia 37 500 HYKS, Endokrinologian klinikka 2009

30. Leikkaushoidon vasta-aiheet • Vaikea syömishäiriö • Lihavuuden syynä alkoholikalorit • Yläruuansulatuskanavan sairaus • Jatkuva tulehduskipulääkkeiden tarve • Epävakaa psyykkinen tila • Potilaalla ei ole edellytyksiä sopeutua leikkauksen jälkeiseen syömiseen HYKS, Endokrinologian klinikka 2009

31. Leikkausindikaatiot 2010 • THL:n menetelmäarviointiyksikön (Finohta) raportti lihavuuden kirurgisesta hoidosta • Sairaanhoitopiirien päätökset suhteessa muuhun erikoissairaanhoidon tarpeeseen • STM:n asettaman työryhmän laatimat lihavuuden kiireettömän hoidon kriteerit

32. Potilaiden valinta käytännössä • Potilashaastattelu • aiemmat laihtumiskokemukset • syömisen luonne (”rekkamies”, napostelija, mielialasyöjä, ahmija) • ateriarytmi • odotukset leikkaushoidolta ja oma arvio leikkauksen hyödystä • Syömistapakyselyt • Asianmukainen informaatio

33. Leikkaukseen valmistautuminen • Gastroskopia (helikobakteerin häätö) • EKG • Glukoositasapainon optimointi (oma lääkäri) • Preoperatiivinen ENE-dietti (ravitsemusterapeutti) • Lääkemuutokset ENE-jakson ajalle • Maksan ultraääni • Vertaistuki

34. Leikattujen seuranta Endocrine News November 2008

35. Leikattujen myöhäisseuranta • Lääkehoidon tarpeen muutokset • Laihtuminen (ateriat, ruuan laatu) • Ravinnon laatu • Henkinen vointi • Saumastenoosit ja -ulkukset • Vitamiinivajeet (Fe-puute, D-vitamiini, B12-vitamiini, tiamiini, seleeni, foolihappo) • Plastiikkakirurgian tarve

36. Mitä leikatut syövät ? Riittävään valkuaisen saantiin huomio tavoite 60-120g /vrk

37. Syyt Fysiologiset tekijät Kirurgiset tekijät Nonkomplianssi Ehkäisy Potilasvalinta Realistiset odotukset Leikkausmenetelmän valinta Sitoutuminen seurantaan Leikkauksenjälkeinen painonnousu Laihtumistuloksesta menetetään 20-25 % 10 vuoden seurannassa; 10-15 %:lla leikatuista paino palaa lähtötasolle

38. D-vitamiinipitoisuus ja D-vitamiinin saanti ennen leikkausta ja sen jälkeen Fleisher ym JCEM 2008;93:3735

39. Gastric bypass -leikkauksen vaikutus luuntiheyteen ja hajoamiseen Fleisher ym JCEM 2008;93:3735

40. Mitä korvataan ja mitä seurataan • Kaikille Multivita Plus® tai vastaava monivitamiinivalmiste sekä kalsiumia 1000 mg ja D-vitamiinia 800 yks/vrk • Vuosittain tutkitaan verenkuva, B12-vitamiini, D-vitamiini, elektrolyytit ja tarvittaessa punasolujen folaatti, ferritiini • Luuntiheys 2-3 v leikkauksesta ?

41. Kirurgisen hoidon kustannukset verrattuna muihin hoitoihin 10-25 %:lla ENED+ ryhmähoidossa olleilla painon lasku > 10 % 2 vuoden kuluttua

42. Lihavuuskirurgian asema Tänään Huomenna ? Kirurgia Kirurgia ENED+ryhmä Lääkkeet Muu hoito Elämäntavat