妊娠并发症

1. 妊娠并发症

2. 第一节 妊娠期高血压疾病 特点： A、妊娠期高血压疾病为孕产妇特有疾病； B、为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为9. 4%， 死亡率为46. 9/10万（10倍于正常妊娠）； C、妊娠期高血压疾病多发于孕20周后至产后24小时内； D、主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽 搐、昏迷甚至母儿死亡。

3. 一、病因：尚不完全明确，几种学说： （一）好发因素： 1、精神过度 紧张或受刺激； 2、寒冷季节或气温变化过大； 3、初孕妇或高龄初孕妇； 4、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病； 5、营养不良（贫血、低蛋白血症）； 6、体型矮胖、体重指数>0.24； 体重指数=体重（kg)/身高2（cm)x100 7、子宫张力过大； 8、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。

4. （二）病因学说： 1、免疫学说：胎儿对母体是 一种自然同种异体移植。正常 妊娠的维持，有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立与稳定。 若免疫平衡失调 → 血管内皮细胞病变 → 妊娠期高血压疾病。

5. 2、子宫—胎盘缺血学说： （1）初产、多胎、羊水过多 → 子宫张力 ↑ →子宫→胎盘血供↓ → 胎盘及子宫蜕膜缺血缺氧→小动脉痉挛 →外周阻力↑ → 血压 ↑ 。 （2）严重贫血，慢性高血压，糖尿病→ 血管硬化 → 子宫—胎盘血供 ↓ → 小动脉痉挛→血压↑ 。

6. 3、神经内分泌学说： 肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶） 血管紧张素I 血管紧张素原（血浆中） 肺、肾转化酶 血管紧张素II（AII）机体感应性 血管收缩 → 血压 ↑ 。 醛固酮分泌 ↑ → 肾小球对Na +回收 ↑ →水肿。 4、其他：微量元素不足、缺钙与妊娠期高血压疾病发病有关。

7. 二、病理： （一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。 →血管收缩→周围阻力 ↑→ 血压↑ 。 →肾小动脉痉挛 →血流量↓ → 缺氧血管 小动脉痉挛→ 壁渗透↑→ 血浆漏出→ 蛋白尿及管型 → 肾小球滤过率 ↓→ 水及钠排量 ↓+ 肾 小管 对Na+的回收↑→水肿。 (二 ) 主要脏器病理变化：血管痉挛→供血↓ 1. 胎盘（1）缺氧缺血→绒毛变性→胎盘功能不全→IUGR。 （2）胎盘底蜕膜A痉挛→破裂→胎盘早剥。 2. 心脏（1）冠状小A痉挛→心肌缺血→间质水肿、心内膜 点状出血坏死。

8. （2）全身小A痉挛→心脏血容量↑ + 血粘稠度↑ →心负 荷↑ →左心衰→肺水肿。 3.脑 小A痉挛→脑组织缺氧、水肿、出血→颅内压↑ →神志 淡漠、头痛、恶心、呕吐→抽搐、昏迷。 4.肾脏：肾小A痉挛→肾血流量↓，肾小球滤过率↓→水、Na排出↓→水肿。 肾毛细血管栓形成及管壁通透性↑→蛋白尿。 黄疸 5.肝脏：肝小A痉挛→肝实质缺血、坏死 血清谷丙转氨酶↑ 6.眼底视网膜小A痉挛 → 组织缺氧，水肿→视力障碍→视网 膜剥离→失明

9. 三、分类及临床表现： 参照1999年WHO与国际高血压学会公布的高血压指南，据我国情况定如下：

10. *血压如不符合以上标准时，则 • ①以某收缩压或舒张压之高者为标准。如：150/110或170/100均按重度妊娠期高血压疾病统计之， • ②蛋白尿与血压有一项达标则纳入该类。如Bp130/90。蛋白尿+++ → 重度。 * 未分类： A .妊娠水肿：水肿达大腿及以上（>中度水肿）无高血 压及蛋白尿。 B .妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（+）及 以上，无高血压及水肿。 C .慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压 ≥ 140/90 . 无蛋白尿及水肿。

11. 四、临床表现： 1、水肿：水肿的严重程度与妊娠期高血压疾病的予后关系小 ①“+”水肿局限于足踝小腿： ②“++”水肿涉及整个下肢： ③“+++”水肿涉及下肢，腹壁、外阴； ④“++++”全身水肿，有时有腹水； ⑤“隐性水肿”：外表水肿不明显，体内大量水份潴 留，内脏水肿，体重↑ >0.5kg/周。 2、高血压：血压是判断病情发展的主要依据。多于20周 后开始↑.（最好与基础血压比较↑30/15）

12. 3、蛋白尿：蛋白尿出现迟于血压的↑， ①轻度者微量（±）； ②中度时尿蛋白（+），即≥0.5g/24h； 4、先兆子痫：三大症状加重+自觉症状； 5、子痫：先兆子痫+抽搐，昏迷.（产前，产时， 产后）

13. 五、诊断： 1、病史：孕前有无高血压，蛋白尿和水肿病史，孕≥20W有无三大主征 及自觉症状，抽搐 . 2、辅助检查： （1）血液：①血R，出凝血时间，血小板； ②红Cell压积（>35%） . ③血粘稠度（全血>3.6，血浆粘稠度>1.6) ④纤维蛋白原，凝血酶原时间等； ⑤水电解质测定。 （2）尿液：查尿蛋白及管型。 ① 尿蛋白：>0.5g/24h → 异常。 0.5 ～ 5g/24h → 中度。 ≥5g/24h → 重度。 ② 管型：出现管型，肾功能损害。 （3）肝、肾功能。 （4）眼底小A痉挛。 ① A/V管腔之比：正常2：3 异常：1：2或1：4 ② 视网膜：水肿、渗出、出血、剥离。

14. 六 预防： 1 建立健全妇幼保健网； 2 定期产前检查，发现高危，并控制其发展； 3 积极治疗并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血； 4 开展预测性诊断：

15. 4 开展预测性诊断： （1）平均A压测定（MAP）：20 ～ 28W . MAP=（收缩压+舒张压 X 2) ÷ 3=舒张压+⅓脉压差≥ 85mmHg → 阳性（有发病可能）。 （2）翻身实验（ROT）：26 ～ 30W 侧卧 → 仰卧。 舒张压↑≥20mmHg →阳性（有发病可能）. (3)血液流变学试验：① 低血容量（红Cell压积≥35%） ② 血液粘稠度（全血粘度比值≥3.6； 血浆粘度比值≥1.6） （4）尿钙排泄量↓；孕24 ～34W 尿Ca/Cr≤0.04 . 妊娠期高血压疾病者尿钙排出量明显降低。仅为正常孕 妇的13 ～ 15%∼ 5、全营养（尤其钙）、休息。

16. 七、处理： （一）轻度：门诊治疗、观察。 1、休息：左侧卧位（防子宫压迫下腔V）。 2、饮食：含有足量的蛋白质、维生素及铁、钙；清淡， 但不限盐。 3、药物：安定2.5 ～ 5mg,苯巴比妥0.03，1日3次口服， 保证睡眠。 （二）中度及重度：住院治疗 （原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿） 1、一般治疗： 绝对卧床（左侧卧）， 避免刺激（声、光、振动）， 密切观察（专人：血压、胎心、出入水量，症状）。

17. 2、药物治疗：首先解痉，必要时扩容。在扩容的基础上有适应症则利尿。 2、药物治疗：首先解痉，必要时扩容。在扩容的基础上有适应症则利尿。 A、解痉药：硫酸镁（首选） ①作用：a 解痉（对颅内，肾，子宫血管平滑肌） b 降低中枢神经细胞兴奋性（对中枢神经麻醉） ②用法：总量每日20 ～25g 先用25%MgSO4 10ml(2.5g)静注（5` ～10`)(慢） 再用25%MgSO4 60ml(15g) 静滴（慢） 5%G.S.1000ml （1g/1h) 后用25% MgSO4 10ml或20ml(2.5 ～ 5g) 肌注（深部） 2% 普鲁卡因2ml （晚10时） 次晨4时开始静滴 → 肌注（晚上）

18. ③ 注意事项： a 注意硫酸镁中毒：尿量↓（<25ml/小时) 呼吸↓（<16次/分钟） 膝反射迟钝或消失。 b 解毒法：10%葡萄糖酸钙10ml,静注，缓慢。

19. B、镇静： ① 安定：镇静，抗惊厥，催眠，肌松弛。 5mg .po .Tid 多用。 10mg .肌注。 10mg .静注（重症者） ② 苯巴比妥钠：0.2肌注。 ③ 冬眠I号：少用（血压急降→ 虚脱；损肝） 冬眠灵50mg 非那根50mg 全量+10%G.S500ml .ivgtt 杜冷丁100mg 紧急情况：1/3量+25%G.S20ml .静注（慢） 2/3量+10%G.S250ml .ivgtt ④ 杜非合剂：多用。 杜冷丁50mg 肌注 非那根25mg

20. C、降压药：用于血压持续>160 ～ 180/110mmHg ① 肼苯哒嗪25 ～40mg+5%G.S .500ml.ivgtt(对胎儿无害常 用）或10 ～ 20mg,2 ～ 3次/日口服，并有心脏病者不宜 用此药。 ② 心痛定：10mg .4次/日（急用时含服）。 ③ 利血平：1 ～2mg .肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮 低下）。用于死胎或产后。 ④ 硝普钠：强有力速效降压。 50mg+10%G.S.1000ml .ivgtt(慢）（代谢产物对胎儿有毒 娠期不用）

21. D、扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。（扩容应先解痉，解痉后不一定要常规扩容）D、扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。（扩容应先解痉，解痉后不一定要常规扩容） （1）对象：血液浓缩（红cell压积>35%，全学粘稠 度>3.6血浆粘度>1.6 ) 血容量↓（尿比重>1.020) （2）扩容剂：低右，白蛋白，全血。 （3）禁忌症：心衰，肺水肿，肾衰，血球压积过低。

22. E、利尿药：限用于肺水肿，脑水肿，全身肿。否则用利尿药→血浓缩，电解质紊乱→病情加重。E、利尿药：限用于肺水肿，脑水肿，全身肿。否则用利尿药→血浓缩，电解质紊乱→病情加重。 (1) 速尿：20 ～40mg+25%G.S.20ml，iv (2) 双氢克脲塞：25mg.Bid. (3) 甘露醇（20%）：250ml.15`～ 20`滴完（肺水 肿及心衰者禁用）。

23. 三、中止妊娠： （1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。 （2）指征：① 轻度持续近2个月，已近足月胎儿能存活； ② 中度治疗好转，近足月，胎儿能存活； ③ 重度持续治疗24～48小时，无改善；或治 疗好转，胎儿已能存活； ④ 孕34～36W胎盘功能下降，胎儿已能存活； ⑤ 子痫控制6～12小时孕妇。 （3）方式： A：剖宫产：连续硬膜外麻。 B：经阴道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇静， 助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后 24 ～72小时内防产后子痫发生。

24. 四、子痫的处理： （1）控制抽搐：a 25%MgSO410ml+50%G.S.10ml（静注） b 必要时加用杜冷丁或吗啡。 （2）护理要点：a 防刺激（光，声，操作，专人）； b 禁食（头低侧卧，防窒息）； c 防外伤（有床栏，开口器）； d 吸氧。 （3)子痫后用药：同先兆子痫。 （4）病情观察： a 生命体征（1～2h一次）； b 记出入水量； c 产科情况（宫缩，胎心）； d 化验室检查（血R，尿R，生化检查，ECG）。 （5）产科情况：适时终止妊娠。

25. 第二节 前置胎盘

26. 一、定义：妊娠28W后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。一、定义：妊娠28W后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。

27. 二、病因：尚不清楚，与下列因素有关： 1 子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产 → 内膜 受损 → 孕卵供血不足 → 代偿性地扩大面积 2 孕卵发育迟缓. 3 胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄）

28. 三、分类： 胎盘下缘与宫颈内口关系分类： 1 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。 2 不完全性：胎盘部分覆盖内口。 3 边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘 未达内口。

29. 四、危害： 1 对母体： 一、产后出血； 二、产后感染（出血、贫血、创面低） 2 对胎儿、新生儿： 一、缺氧、窒息（贫血、出血） 二、早产（贫血）

30. 五、表现： 1 妊娠晚期或 临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。 出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其 前置类型有关。 完全性 → 出血早、间隔短、量多。 低置性（边缘性） → 出血晚、时间长、量少； 部分性 → 介与两者之间。

31. 2 体征：一、休克或贫血象。 二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。 三、辅助检查： ①阴道检查（禁肛查） 阴道检查条件：a 输血准备； b 剖宫产准备； ②B超检查（阴超确诊100%），确胎位、 胎数和前置胎盘 类型。<34W者不能确诊（称胎盘前置状态）。 ③产后检查胎盘、胎膜：经阴道分娩者 a 胎膜破口 距胎盘边缘<7cm. b 胎盘母体面呈黑紫色、有凝血。

32. 六、处理： 原则：制止出血、补偿失血、防感染，在不影响母体生命下保护胎儿生存。 （一） 期待疗法： 1、对象：出血少，情况好，<37W 2、方法：住院观察、卧床休息、镇静止血（必要时用 舒喘灵、硫酸镁）→ 近足月（可到36W） （二）终止妊娠： 1、剖宫产： （1）对象：a、出血多的（完全性、部分性、初产妇 边缘性），短期内不能从阴道分娩。 b、＞ 36W，肺成熟者；

33. （2）手术注意：有输血抢救条件； 切口避开胎盘着床处； 宫腔若填塞纱布于20小时后经阴道取出； 术后静滴催产素6～8小时。 2 阴道分娩： （1）对象：出血少（部分性，低置性），宫口松，开大。 （2）方法：a、人工破膜+滴催产素 头皮钳牵引 挂500克重物 足牵引 b 人工破膜后先露下降不良 → 出血多 → 剖宫产。

34. 三、防出血、防感染： 1 滴催产素；2 用抗生素；3 纠正贫血。 四、转运：条件有限时。 1 一步到位； 2 严禁阴道检查及肛查； 3 多头带扎腹+输液 → 护送转院。

35. 第三节 胎盘早期剥离 一、定义：正常位置的胎盘于妊娠晚期（>20w或分娩期）， 在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。孕妇死亡率为1%。 胎儿死亡率为80%。

36. 二、病因 ：尚不清楚 ，与下列有关： 1、血管病变：如妊娠高血压综合征，慢性 高血压，慢性肾炎。 ①全身小A痉挛 → 血管壁缺氧 → 破裂出血 → 胎盘后血 肿 → 剥离。 ②底蜕膜小A退行性变 → 血管腔闭塞或缩 小 → 蜕膜坏死 → 出血 → 剥离。 2、宫腔内压力突然改变：如多胎时第一胎娩出过快；羊水过 多突然破膜 → 内压突然下降 → 子宫收缩 → 剥离。 3、脐带过短或绕颈牵拉；

37. 4、外伤：撞伤、跌伤、外倒转术。 5、仰卧位低血压综合征：子宫V回流受阻→子宫V压↑ → 底蜕膜破裂 → 出血 → 剥离。 6、全身疾病： ①叶酸↓ ②重大精神创伤 → 交感周围血管收缩+付交感内脏血管扩 张 → 血管破裂 → 剥离 ③血凝功能异常。

38. 三、病理： 蜕膜后出血 → 子宫胎盘间血肿 → 剥离 → 出血： 1、出血↑，冲破胎盘边缘 → 经宫颈流出 → 显性出血； 2、未能冲破胎盘边缘 → 血肿渐扩大 → 隐性出血； 3、隐性出血积聚过多 → 冲破胎盘边缘 → 混合性出血。 压力↑ → 血液渗入肌层 → 肌 纤维分离，断裂 、 变性（紫铜色） → “子宫胎盘卒中”。

39. 4、剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶→ 入母体血循 凝血酶原 → 凝血酶 纤维蛋白原 →纤维蛋白+plt+Rbc 血块 →栓塞 纤维蛋白原↓（＜100mg%）→凝 血功能障碍→ 出血→休克→死亡

40. 四、临床表现：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。 分型：据剥离面大小，出血量多少。 （一）轻型：外出血为主，剥离面积<1/3,多在分娩期。 （二）重型：隐性出血为主，剥离面积>1/3。 出血 腹痛 体征 轻型：少或中等 轻 子宫软，符合孕W。 可有压痛 胎心好，腹压痛±。 重型：少或无 突发，持续 板状腹，触痛剧烈。 胀痛 胎位不清，胎心无。 休克（与外出血不符）

41. 辅助诊断： 1、B 超：胎盘与子宫壁间有液暗区，胎盘厚。 2、化验：了解贫血程度与凝血功能 。 （1）血 R：血小板 ，HB ，RBC。 不凝 （2）全血凝块观察（2----5ml血 → 6’ ) 1h内溶 （3）尿 R：肾脏情况。

42. 五、处理： 原则：补偿失血，纠正休克，及时终妊，防并发症。 （一）阴道分娩：轻型，宫口开大。 宫口开全→助产 人工破膜+扎脐 → 先露压迫胎盘 滴催产素 （二）剖宫产：①重型; ②胎儿已经死亡而 短时间内不能分娩; ③轻型破膜后无进展; ④胎儿窘迫。

43. （三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。（三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。 （四）、防产后并发症： 1、防产后出血：催产素，按摩子宫。 2、防感染：抗生素，纠正贫血。 3、防凝学障碍：输鲜血，纤维蛋白原。 4、防肾功能衰竭： （1）尿<30ml/h →补充血容量 （2）尿<17ml/h →甘露醇，速尿 （3）透析，人工肾，换肾。

44. 第四节 羊水过多 一、定义：妊娠任何时期羊水量>2000ml；若妊娠晚期羊水量 <300ml称过少；正常足月妊娠羊水量在800～1000ml. 二、病因：不清，与下列因素有关。 1、胎儿畸形(占18～40%)：开放性神经管畸形(占50%)， 消化道畸形(占25%) 2、多胎妊娠，为单胎10倍； 3、孕妇各种疾病：糖尿病，严重贫血，肝炎； 4、胎盘脐带病变：巨大胎盘、胎盘血管瘤 5、原因不明：特发性羊水过多，占30%。

45. 三、表现：速度不同，表现不同。 (一)急性: 1、多见孕中期(20～24W)； 2、子宫急剧增大与孕周不符，胎心遥远；胎位 不清； 3、压迫症状：心悸，气促；腹胀；下肢及外阴 水肿，静脉曲张。 (二)慢性：1、多于孕晚期（28～32W）； 2、子宫缓慢增大与孕月不符，胎位，胎心不清； 3、压迫症状不明显。

46. 四、辅助诊断：诊断不难，但需了解有无畸形。四、辅助诊断：诊断不难，但需了解有无畸形。 1、B 超(1)羊水AFD>8cm(垂直平面最大暗区) 羊水AFI>18cm(4个象限最大垂直深度之 和) (2)胎儿大小及畸形。 2、X线照片：造影了解消化道畸形（少用）。 3、甲胎蛋白(AFP)测定（羊水及母血）：↑， 为 正常的4～10倍。

47. 五、处理； (一) 胎儿无畸形： 1、症状轻：低盐、休息、镇静、利尿。 抑制胎儿排尿（消炎痛）。 2、压迫症状重：<37W者 经腹羊膜腔穿刺放液（每次放500ml为宜，不应 >2000ml，五天后可重复，防感染）

48. （二）胎儿畸形：终止妊娠。 压迫症状重： ①先腹部放水→阴道高位破膜→缓慢放水 + 扎腹带→待其自然分 娩 → 12小时未分娩则抗炎 + 促宫颈成熟→ 24小时无宫缩则滴 催产素引产。 ②胎儿娩出后： （1）催产素（防产后出血） （2）腹部放沙袋（2KG重）防休克。

49. 第六节 双胎妊娠 一、定义：一次妊娠有两个及两个以上胎儿者。双胎多见，我国单胎与双胎之比为66～104∶1，用促排卵药后发生率高达20%～40% 。 二、分类： (一) 单卵双胎：由一个受精卵分裂而成，胎儿具有相同的基 因、性别、血型、相貌，约占双胎的1/3。 1、分裂发生在桑椹期：有各自的胎盘及绒毛膜、羊膜囊； 2、分裂发生在囊胚期：有共同的胎盘和绒毛膜，但有各 自的羊膜囊； 3、分裂发生在受精后1～2W：两胎共有一个胎盘，在同 一羊膜腔内。 4、分裂发生在受精后>2W：发生联体畸形。

50. 5、双胎输血综合征：单卵双胎通过胎盘两胎儿血液循环相通，当一个胎儿受另一个胎儿的大量血液 → 受血儿心负荷↑→尿↑→羊水↑； 结果 →供血儿血量↓→发育不良→死亡→被另一胎儿压成薄片→ “纸样胎儿” (二) 双卵双胎：由两个卵子同时分别受精而成。 胎儿具有各自的遗传基因，且性别，血型可不同，相貌同一般 兄弟姐妹，有自己的胎盘，绒毛膜，羊膜（两胎囊之间隔有两 层羊膜及两层绒毛膜）