Infección urinaria en el adulto: Actualización Vol 19, nº 9 2011

1. Infección urinaria en el adulto: ActualizaciónVol 19, nº 9 2011

2. Sumario • Introducción • Diagnóstico • Tratamiento: consideraciones generales • Tratamiento: situaciones clínicas • Mujer joven con infección urinaria no complicada • Mujer con infección recurrente • ITU en hombres • Bacteriuria asintomática • Mujer embarazada • Pacientes ancianos • Pacientes sondados

3. Introducción • Afecta al 50% de las mujeres al menos una vez en su vida. • Rara en hombres de 20-50 años. • Incidencia aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización

4. Etiología • >95% son monomicrobianas • E. coli implicado con mayor frecuencia (70-80%) • Menos frecuentemente: • Enterococcus faecalis • Proteus mirabilis • Staphylococcus saprophyticus (casi exclusivo de mujer premenopáusica) • Streptococcus agalactiae • Klebsiella pneumoniae y • otros bacilos Gram negativos

5. Diagnóstico • Signos y síntomas: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar y ausencia de secreción vaginal • Síntomas aislados de ITU no son suficientes para diagnóstico • La combinación de signos y síntomas puede elevar la probabilidad de diagnóstico certero a más del90%

6. Diagnóstico • Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas aislados; la positividad de leucocitos y nitritos apoya diagnóstico de ITU • Si el resultado es negativo, no se puede descartar la existencia de ITU (baja sensibilidad) • Según una regla diagnóstica de tres criterios (disuria, leucocituria y nitritos), la presencia de 2 o más de estos criterios es un predictor útil de urocultivo positivo y válido para identificar necesidad de antibiótico empírico. • Frente al criterio clínico, seguir esta regla disminuiría la prescripción innecesaria de antibióticos un 40% y la petición de urocultivo en un 59%

7. Diagnóstico • Urocultivo no necesario en mujeres con ITU no complicada • Indicado si: • duda diagnóstica • fracasos de tratamiento • embarazadas • hombres • ancianos con signos clínicos de infección • infección urinaria recurrente • infecciones urinarias complicadas

8. Tratamiento: consideraciones generales • Objetivo: desaparición de sintomatología y erradicar la bacteria. • ITU no complicada: Tratamiento antibiótico empírico teniendo en cuenta: • Sensibilidad local de E. coli (según edad y el sexo del paciente). • Efectos adversos ecológicos de los antibióticos: Cefalosporinas y quinolonas causan daño colateral importante • Factores del paciente (edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU,..) • Factores del fármaco (comodidad posológica, coste…) • ITU complicada: Realizar siempre urocultivo e iniciar terapia empírica, continuando según antibiograma,durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de tratamiento.

9. Daño colateral

10. Tratamiento: Resistencias • CUADRO RESISTENCIAS E COLI

11. Tratamiento: Resistencias • Fosfomicina-trometamol: Terapia empírica de elección en ITU no complicada • Amoxicilina: No adecuada (resistencia > 50% de E. coli) • Amoxicilina–clavulánico: • Resistencias de E. coli han crecido en últimos años (alrededor del 10%) • Menor eficacia de curación y mayores tasas de recurrencias que otros antibióticos • Administrar durante 5 días • Predispone al desarrollo de candidiasis vaginal • Cefalosporinas: No se recomiendan • Mayor capacidad de seleccionar cepas resistentes en otras localizaciones, factor de riesgo para el desarrollo de BLEAs

12. Tratamiento: Resistencias • Quinolonas: Resistencias de E. coli a FQ siguen en aumento (±30%). Restringir su uso y reservarlos para infecciones más graves • Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX): No recomendado por sus tasas de resistencia (24-35%) • Nitrofurantoína:Baja tasa de resistencias (2-5%). No de elección en nuestro medio por su incómoda posología y sus efectos adversos. Muy útil en la prevención de las recurrencias.

13. Ideas clave • Fosfomicina-trometamol es antibiótico de primera elección en ITU no complicada. • NO utilizar fluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea debido a las resistencias crecientes. • Amoxicilina-clavulánico: aunque su uso empírico no está invalidado, parece más adecuado mantenerlo como de segunda línea, y en pauta de 5 días.

14. Mujer joven con infección urinaria no complicada • Tratamiento empírico con pautas cortas (dosis única o pauta de 3 ó 5 días) • menor presión antibiótica para el desarrollo de resistencias • menor aparición de efectos secundarios • menor coste • mejor adherencia • No hacer urocultivo de control, salvo fracaso del tratamiento • Dado que la mayoría de estas infecciones son autolimitadas, es factible la prescripción diferida de antibióticos durante 48 horas (precedida o no de una tira reactiva)

15. Mujer con infección recurrente • Definición: Al menos tres episodios en el último año o dos en los últimos 6 meses • Más del 20% de mujeres no embarazadas con ITU experimentarán una recurrencia • 80% reinfección (nueva infección); 20% recidiva • Realizar urocultivo (tasas de resistencias más altas) • Urocultivo de control 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento • Si recurrencias frecuentes puede ser útil la profilaxis antibiótica • No iniciar hasta erradicación de la infección (urocultivo negativo 1-2 semanas tras fin de tratamiento)

16. Mujer con infección recurrente Medidas generales • Los espermicidas pueden favorecer las infecciones urinarias de repetición. Valorar posible uso de espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar el método anticonceptivo • No se ha demostrado que aumentar la ingesta de líquidos y la frecuencia de las micciones o la micción postcoital se hayan asociado con una disminución del riesgo de ITU recurrente • Evidencia débil para recomendar cambios de hábitos, aunque es poco probable que sean perjudiciales

17. Mujer con infección recurrente Profilaxis no antibiótica • El arándano rojo parece seguro, pero su eficacia es cuestionable, no está establecida la dosis adecuada y supone un coste importante para pacientes: No recomendar sin informar previamente de estos aspectos • En la mujer postmenopáusica pueden ser útiles los estrógenos tópicos. • Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la semana durante 8 meses

18. Mujer con infección recurrente Profilaxis antibiótica • Profilaxis continua (dosis diaria nocturna 6-12 meses) es eficaz en disminuir recurrencias • No modifica curso de la ITU recurrente y un 50-60% presentarán una recurrencia tras finalizar el tratamiento • Duración óptima desconocida: se puede mantener hasta dos años o más • Nitrofurantoína 50 mg en dosis nocturna • Profilaxis en dosis única postcoital: ventaja de menores dosis de antibióticos y efectos adversos. • Mismos antibióticos que para profilaxis continua

19. Mujer con infección recurrente Autotratamiento • Puede aconsejarse en mujeres con ITU poco frecuentes (< 2 /año),motivadas y con buena relación médico-paciente. • Se prescribe un antimicrobiano que la paciente se autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas. Si no desaparecen en 48 horas la paciente acudirá al médico. • No aconsejable si riesgo de ITS (puede retrasar diagnóstico y tratamiento)

20. ITU en hombres • No hay evidencias de buena calidad para guiar el tratamiento óptimo en las ITU del varón • Realizar urocultivo • Tratamiento empírico hasta resultados urocultivo: • amoxicilina-clavulánico durante un mínimo de 7 días. • ciprofloxacino penetra mejor en el tejido prostático pero alta tasa de resistencias • Al finalizar el tratamiento se realizará un nuevo urocultivo (1-2 semanas postratamiento) • No investigar los casos que se resuelvan satisfactoriamente y sin indicios de otras anomalías

21. Bacteriuria asintomática • Presencia de bacterias en una cantidad mayor a 100.000 UFC/ml de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos en un paciente asintomático • Realizar cribado y tratamiento sólo • en caso de embarazo • antes de una intervención urológica • No se ha demostrado ningún beneficio en el cribado y posterior tratamiento en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes sondados, ocon daño medular

22. Mujer embarazada • La erradicación de la bacteriuria disminuye riesgo de pielonefritis, de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso • Se recomienda realizar a todas las embarazadas un urocultivoa partir de la semana 12 de gestación • El tratamiento debe basarse en el antibiograma • Pautas de 5-7 días • Pautas cortas no están tan bien establecidas. Algunos autores las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol. • Realizar urocultivo al finalizar el tratamiento y mensuales hasta el final del embarazo

23. Pacientes ancianos • Bacteriurias asintomáticas muy frecuentes en ancianos, especialmente en los institucionalizados • No se recomienda realizar cribado ni tratamiento sistemático • ITU sintomáticas: duración de 7 días

24. Pacientes sondados • El principal factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria es la duración del sondaje • El sistema del catéter debe permanecer cerrado y la duración del sondaje debe ser la menor posible • Reemplazar la sonda de forma regular en intervalos adaptados al paciente. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en los cambios de sonda • Si es posible, sondajes intermitentes • Infecciones asintomáticas: No está recomendado el urocultivo rutinario ni el tratamiento antibiótico • Infección sintomática: realizar cultivo y antibiótico durante al menos 7 días, reemplazar sonda antes del tratamiento

25. Selección de tratamiento

26. Selección de tratamiento

27. Para mas información y bibliografía… Eskerrik asko!! • INFAC VOL 19 N º9