對立性反抗疾患 Oppositional Defiant Disorder

1. 對立性反抗疾患Oppositional Defiant Disorder

2. 對立性反抗疾患之定義 • 指兒童行為比同年齡兒童更具有負面性、敵意、與對立性(例如發脾氣、與大人爭論) （American Psychiatric Association, 1994） • 常是對權威者重複出現否定的、反抗的、不服從的與敵意的行為(Craig &Pepler,1997) • 有時會與不順從行為、干擾性行為與外化行為等詞彙交雜使用

3. 對立性反抗疾患之成因 • 沒有人確切知道對立性反抗疾患症狀產生的原因，而通常問題行為會開始出現在孩子1－3歲之間。 • 一般來說，孩子在2、3歲足歲後，就會漸漸聽從父母的指令，完成一些簡單的工作，但對立性反抗疾患的孩童不同，有些孩子會在3歲之後逐漸顯示出不聽話甚至違抗的傾向。

4. 對立性反抗疾患之成因(續) • 基因 • 基因與攻擊行為有關、磨娘精型、神經心理功能缺陷、衝動控制不好的孩子出現反社會行為之可能性較高 • 神經心理因素 • 對立反抗症的行為促進系統（BAS），與行為抑制系統（BIS） 與一般人不同 • 社會認知因素 • 家庭因素 • 社會文化因素 • 大眾傳播媒體撥放之報導，會造成孩子模仿學習

5. 對立性反抗疾患之症狀 • 主要症狀 • 反抗大人的規定、不聽大人的話、易與大人或權威作對，甚至做出言語或肢體上傷害別人的行為 • 相關症狀 • 其智能發展較同年齡者落後，尤其是語言表達能力較不好，因此無法以語言適當表達自己的情緒，而以較衝動的方式表達，出現自我控制的問題。

6. 對立性反抗疾患之特徵(續) • 類型（Kuczynski et al.，1987）： • 充耳不聞消極抵制 • 置之不理拒絕服從 • 直接抗命顯示敵意 • 討價還價迂迴閃躲

7. 對立性反抗疾患之行為特質 • 行為特質 • ODD所伴隨特質與疾患由其年齡與嚴重程度決定。 • 在學齡前男童，有反應度過高、很難安撫或活動量過大者，故盛行率較高。 • 到了求學階段，ODD患者較容易出現低自尊、情感易變、低挫折忍耐杜、咒罵髒話、過早使用菸酒或非法藥物。 • 時常與父母、師長以及同儕起衝突，有可能發生親子之間互相敵視的惡性循環。

8. 對立性反抗疾患之特徵(續) • 伴隨之疾患 • ODD的孩童常有ADHD。 • 學習疾患與溝通疾患也常與ODD共同出現。 • 特殊年齡及性別特質 • 對立性症狀的數目傾向隨著年齡漸長而增多。青春期之前，此疾患的盛行率是男多於女，但青春期後兩性發生率則大致相同。

9. 對立性反抗疾患之病程 • 對立性反抗疾患通常在八歲之前即明朗化，而一般不會比青春期早期更晚。 • 對立性反抗疾患的症狀最先在家庭內出現，但隨著時間推移也會在其他場合出現。 • 初發典型為漸進式，通常在幾個月或幾年期間內發生。相當多個案其對立性反抗疾患是發展成品行疾患的前兆。

10. 對立性反抗疾患之家族模式 • 父母中至少一人是情感性疾患、對立性反抗疾患、品行疾患、注意力缺失/過動疾患、反社會性人格疾患、或一種物質關聯疾患等病史的家庭，其子女罹患對立性反抗疾患的比率似乎較多。 • 有些研究認為罹患憂鬱症的母親較多子女有對立性反抗疾患，但尚不清楚母親的憂鬱與子女的對立行為何者為因何者為果。 • 對立性反抗疾患在婚姻嚴重不和諧的家庭更為多見。

11. 對立性反抗疾患之盛行率 • 在家族中，若雙親為酗酒者且曾觸犯法律，約有18％孩子們會患有ODD。 • 雙親中若至少一人本身就具有對立性反抗疾患、情感性疾患、品行疾患、注意力缺陷過動症或反社會人格等病史的家庭，則子女罹患ODD 的機率也會較多。 • 此外，有些研究認為罹患憂鬱症的母親有較多子女亦具有ODD。 • 在婚姻不協調的家庭中，ODD的孩子更為多見。根據調查顯示，ODD 患者的盛行率約為2％-16％（孔繁鐘，2000）。

12. 對立性反抗疾患之鑑定標準 • ODD的基本特質是延續至少六個月，針對權威形象者所產生的違拗、反抗、不服從以及敵視的行為，其特徵為經常發生的下列幾點： （一)一種反抗、敵意或背道而馳的行為模式。這種行為持續六個月以上，而 在這期間下列情況出現四次以上： • 經常發脾氣 • 經常與成年人起爭執 • 經常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定 • 經常故意激惹他人 • 經常因自己的過失或不當舉止而責怪他人

13. 對立性反抗疾患之鑑定標準(續) • 經常暴躁易怒或易受激惹 • 經常充滿憤怒與憎恨 • 經常懷恨或記仇 • 經常任意發誓或說髒話 （二）此種行為障礙對人際關係、學校功課、或在工作上造成相當的損傷。 （三）此行為發生非來自精神失常或情緒障礙。 （四）此種行為並沒有達到反社會行為的診斷標準；假使在18歲以上，其行為沒有達到反社會行人格異常的標準。

14. 對立性反抗疾患之鑑定標準(續) 備註：上述之「經常」兩個字的定義： • 在最近的三個月以來是否有發生這些行為 • 具有懷恨以及報復的心態、責怪他人的錯誤或行為 • 每星期至少發生兩次 • 易怒、難以取悅、容易被激怒、與大人爭辯、公然反抗或拒絕服從大人的指令、規則 • 每星期至少發生四次 • 經常生氣或怨恨的、蓄意使他人生氣

15. 對立性反抗疾患 之治療原則與方式 • 藥物治療當有以下三點情形出現時，我們才可以考慮採用： • 當ODD伴隨其他症狀一同出現，如ADHD、憂鬱症、妥瑞氏症或其他精神症狀，而需要服用藥物時。 • 當非藥物的治療都無效時 • 當ODD的症狀已經十分嚴重時，如：有攻擊傾向。

16. 對立性反抗疾患 之治療原則與方式(續) 藥物治療的原則 • 一開始服用藥劑的量不要太多 • 建議先採用低劑量，再根據孩子的症狀來增減劑量 • ODD的症狀不是一種敏銳的疾病 • 不到百分之十的患者在服用後能產生立即效果，且許多服用藥物的患者在多年後仍會繼續服用。 • 長期且持續服用的興奮劑，研究指出，只有當ODD與ADHD的症狀一同出現時，我們才會使用興奮劑。

17. 對立性反抗疾患 之治療原則與方式(續) • 心理社會治療 • 雙親的處理訓練著重在教導雙親如何更有效率，以特殊的技巧來處理孩子的對抗行為。 • 個別精神治療 • 至今尚未有研究指出，以個別精神治療法來治療對立性反抗行為有一定的成功比率。然而個別精神治療法應用在對立性反抗疾患上約有百分之三十的比率。 • 行為處理策略 • 過去處理不順從和違抗行為的唯一方法是「處罰」。但是單單靠處罰是達不到效果的，採用「增強鼓勵」的方式會更有效且具有教育意義。

18. 對立性反抗疾患之教養原則 • 親子互動 • 了解和管教你的孩子 • 嬰兒期 • 幼兒期 • 小學階段 • 青春期

19. 對立性反抗疾患之教養原則(續) • 嬰兒期─建立與困難型嬰兒互動有下列方法： • 很快的回應孩子因尋求安慰和食物所表現的哭泣。 • 找最佳互動時間(孩子最想要傾聽和玩耍的時間)。 • 尋求其他的父母、親戚、朋友和保母的幫忙，好讓你在處理一個易怒嬰兒的辛苦當中有喘息的機會。 • 注意你的嬰兒是否已經得到足夠的玩耍、擁抱或互動的線索；事先想到他的煩躁並允許他在變得過於激怒之前，就把他安頓好。 • 要察覺到你本身對於嬰兒的感受，而且要誠實面對那些真實的感受，儘管這些感受經常是負面的，你也要能接受他們。

20. 對立性反抗疾患之教養原則(續) • 幼兒期 • 避免用要求、下命令和給予最後通牒的方式 • 避免給孩子貼上愛生氣、被寵壞或「壞小孩」的標籤。 • 用簡單、清楚和直接的方式，給予請求和指示。 • 孩子發脾氣時，不要用爭辯、威脅和體罰方式來處理。 • 給孩子機會來改變他們的心意和說「是」。 • 對他們不想做的事，設法把它變成很有趣的冒險事件，藉此來吸引他們。 • 當孩子正在生氣、亂發脾氣時，不要急於去解釋、講道理或調整你的管教方式。 • 對於破壞性或攻擊性的行為，立即給予糾正。 • 當孩子在鬧脾氣時，父母應對可接受和不被接受的行為，設立明顯的限制。 • 適時的給予鼓勵

21. 對立性反抗疾患之教養原則(續) • 小學階段 • 練習良好的溝通技巧，好比用回應性的方式來傾聽、用同理心體認孩子的感受、或用講道理的方式來解釋。 • 關於父母設立的規定和限制，要給這個階段的孩子充分健全的理由 • 在面對唱反調的行為時，要保持冷靜。 • 學習避開爭辯 • 提供折衷辦法，但不是為了換取寧靜，而對所有限制和規定妥協。 • 創造和睦的家庭氣氛，允許孩子偶爾的叛逆，讓他們到父母那裡尋求情感支持和鼓勵時，能使他們再度獲得肯定。 • 不僅在設立規定和期望時要一致，在執行上亦然，必須堅決肯定。 • SMILE策略

22. SMILE策略

23. 對立性反抗疾患之教養原則(續) • 青春期 • 針對青少年的言行舉止，要採取一種非批判性的態度 • 確定規定和限制是合情合理、敘述清楚及容易了解的。 • 讓青少年知道違反規定的後果為何，確定這些後果總是公平的，並且在和違反規定有相關性的情形下才使用。 • 針對青少年愛唱反調和大膽違抗的行為，要用冷靜、合理和尊重的態度來回應。 • 給予青少年機會，允許他們自行決定。 • 避免使用威脅或最後通牒的方式。 • 信任他們將會做出合理的決定。 • 不要因為青少年表現出愛唱反調和大膽違抗的行為，就給予責難、貼上某項標籤或是欠缺公平的斷定他們是什麼樣的人，這些都應該予以避免。

24. 對立性反抗疾患之教養原則(續) • 輔導策略 • 團結一致：所有與孩童有關的人員都需要參與以確定大家能共同執行 • 有計畫性:有些重要的行為是需要被定成目標。制訂出好的目標行為，我們也需要一同實行。

25. 行為處理策略 • 前事的操控 • 下達命令前：應將帶給孩子的困擾以及嫌惡的感覺減到最低的程度，且命令需基於目前情況所需。 • 命令下達：引起孩子的注意，命令內容簡潔明瞭；要求一個命令一個動作；給予適當反應時間。 • 違抗的預防：當孩子暴躁易怒時，不要火上加油進而提出要求；孩子提出質問與爭論的話題時，大人盡量不要捲入其紛爭；找出孩子不順從與違抗的內在與外在觸發因素。

26. 行為處理策略(續) • 增進孩子的順從與合作 • 處理和控制孩子暴躁的情緒 • 監督與檢討不順從的情況 • 社會技能的訓練與變通的辦法 • 大人的注意與讚賞 • 實質的獎賞 • 順從的訓練

27. 行為處理策略(續) • 減少不順從與反抗 • 不予理會（ignoring） • 暫停增強（Time-out from Positive Reinforcement） • 反應的代價（Response cost） • 其他策略 ：有些孩子雖然會聽話，但從發號施令到孩子採取動作中間耗費太多時間，遇到此情形時，應詳實記錄下來，然後逐步增強反應時間減短的行為。

28. 行為處理策略(續) • 多重模式的處理 • 無論在家中或學校，我們對孩子的行為期望或固定規則雙方面都需徹底瞭解。每天的例行公事最好不要輕易變動，若真需要，最好也經過雙方的討論，讓孩子提早知道才能做好心理準備。 • 大人與孩子之間的關係對孩子順從與否有很大的影響。雙方應建立互相支援的態度。在這過程中，身為大人的我們應採取寬容的態度，讓孩子贏、讓孩子成功且有自己作主的機會。在處理衝突時，也應避免情緒危機的升高，有時幽默一下，便能化解火爆的氣氛。 • 大人應放下身段，傾聽孩子的心聲。唯有充分的體諒與瞭解，才能進一步解決問題。

29. 行為處理策略(續) • 多重模式的處理(續) • 不順從行為往往與攻擊行為、反社會行為，以及其他行為互為因果。 • 不要故意虛張聲勢。 • 平時就決定好哪些事是絕不可通融的，以及哪些事可以睜一隻眼閉一隻眼。 • 大人經過仔細的觀察和判斷才決定是不是要孩子順從到底。 • 大人有時滿足孩子的部份順從，不必要求順從到底。 • 大人應避免捲入孩子的紛爭，避免動怒，也應極力避免提高嗓門。 • 盡量避免第三者捲入與孩子的紛爭。

30. Thanks for Your Attention