Διαβητική υπερωσμωτική κατάσταση

1. Διαβητική υπερωσμωτική κατάσταση Κων/νος Παππάς Επιμ. Β’ Νεφρολογίας Γ. Ν. Λαμίας

2. Διαβητική υπερωσμωτική κατάσταση(ΔΥΚ) • Απειλητική για τη ζωή επιπλοκή • Συχνότερα σε ηλικιωμένους με ΣΔ τύπου 2 (συχνά ασθενείς μόνοι ή σε ιδρύματα ή με μειωμένη επαφή με το περιβάλλον) • Διαφέρει από τη διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) (1/3 των ασθενών έχουν χαρακτηριστικά και των δύο) • Ο όρος «υπεργλυκαιμικό μη κετωτικό κώμα» έχει εγκαταλειφθεί • Θνησιμότητα 10-50% (>ΔΚΟ) • Συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις

3. Σύγκριση ΔΚΟ - ΔΥΚ

4. Παθοφυσιολογία • Αύξηση γλυκόζης αίματος • Γλυκοζουρία, ωσμωτική διούρηση • Απώλεια συμπυκνωτικής ικανότητας, απώλεια ύδατος • Συρρίκνωση ενδαγγειακού όγκου • Μείωση σπειραματικής διήθησης • Περαιτέρω άνοδος γλυκόζης αίματος • Αύξηση ωσμωτικότητας (απώλειες ύδατος > απώλειες νατρίου) • Μη επαρκής ινσουλίνη • Αύξηση ορμονών stress

5. Προδιαθεσικοί παράγοντες • Λοιμώξεις (ουρολοίμωξη, πνευμονία, σήψη, κυτταρίτιδα) • Συνυπάρχουσες νόσοι (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σύνδρομο Cushing, υπερθερμία, υποθερμία, παγκρεατίτιδα, θρόμβωση μεσεντέριας φλέβας, πνευμονική εμβολή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρά εγκαύματα, θυρεοτοξίκωση, όγκοι που παράγουν ACTH) • Φάρμακα (διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, φαινυτοΐνη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, προπρανολόλη, παρεντερική διατροφή) • Μη συμμόρφωση στην αγωγή • Κατάχρηση ουσιών (αλκοόλ, κοκαΐνη) • Μη διαγνωσμένος διαβήτης

6. Κλινική εικόνα • Προδιαθεσικοί παράγοντες • Αδυναμία • Οπτικές διαταραχές • Κράμπες • Ναυτία, σπανιότερα έμετοι • Νευρολογικές διαταραχές (σύγχυση, κώμα) ανάλογες του βαθμού υπερτονικότητας (κώμα σε ωσμωτικότητα άνω των 350) • Εστιακές νευρολογικές διαταραχές • Αφυδάτωση • Πυρετός • Γαστροπάρεση

7. Εργαστηριακή εικόνα • Γλυκόζη αίματος > 600 mg% • Χωρίς σημαντική οξέωση (ήπια μεταβολική οξέωση με Χ.Α. 10-12). Αν το Χ. Α. είναι μεγαλύτερο σκεφτόμαστε γαλακτική οξέωση ή άλλες καταστάσεις • Χωρίς σημαντική κέτωση • Ίσως μεταβολική αλκάλωση (έμετοι, θειαζίδες) • Κάλιο, ουρία, κρεατινίνη, αιματοκρίτης: φυσιολογικά ή αυξημένα • Έλεγχος CPK, πηκτικότητας

8. Απώλειες ύδατος - ηλεκτρολυτών • Νάτριο: 7-13 mEq/kg • Χλώριο: 3-7 mEq/kg • Κάλιο: 5-15 mEq/kg • Φωσφορικά: 70-140 mmol/kg • Ασβέστιο: 50-100 mEq/kg • Μαγνήσιο: 50-100 mEq/kg • Ύδωρ: 100-200 ml/kg Matz, Am Fam Physician 1999;60:1468-76

9. Δραστική ωσμωτικότητα ορού (τονικότητα) = (2 xNa+ σε mEq/L) + (γλυκόζη σε mg/dL / 18) • Για παράδειγμα αν το νάτριο του ορού είναι 145 mEq/L και η γλυκόζη 900 mg/dL τότε: δραστική ωσμωτικότητα = (2x145) + (900/18) = 290 + 50 = 340 mOsm/kg.

10. Διόρθωση Na+ • Είναι ψευδώς χαμηλό (επειδή η ωσμωτική δράση της γλυκόζης παρασύρει ύδωρ ενδαγγειακά) Διορθωμένο Na+ ορού = Na+ ορού + {[1,65 x (γλυκόζη σε mg/dl – 100] / 100} • Για παράδειγμα αν το Na+ του ορού από το εργαστήριο είναι 145 mEq/L και η γλυκόζη αίματος 900 mg/dl: Διορθωμένο Na+ ορού = 145 + [1,65 x (900 – 100)] /100=145+13,2=158,2 mEq/L

11. Θεραπεία • Εντατική ενδοφλέβια επανυδάτωση • Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών • Ενδοφλέβια ινσουλίνη • Αντιμετώπιση συνυπαρχουσών καταστάσεων • Πρόληψη

12. Ο ασθενής στο ΤΕΠ • Ιστορικό • Φυσική εξέταση • Αέρια αίματος • Γενική αίματος • Γενική ούρων • Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, λοιπός βιοχημικός έλεγχος • ΗΚΓ • Rö θώρακος • Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού • Έναρξη χορήγησης ορού NaCl 0,9%

13. Kitabchi et al, Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S97

14. Χορήγηση υγρών • Επιθετική αποκατάσταση (έλλειμμα 9 L!). Το μισό έλλειμμα το πρώτο 24ωρο , το άλλο μισό το 2ο 24ωρο. Λιγότερο επιθετική αντιμετώπιση στα παιδιά • Αρχικά ορός NaCl 0,9% • Επί υποογκαιμίας ίσως απαιτηθούν κολλοειδή διαλύματα • Υπολογίζουμε το ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ νάτριο ορού και αν είναι πάνω από 135 οι οροί γίνονται ημιισότονοι (NaCl 0,45%), αλλιώς συνεχίζουμε με ισότονους. Όταν η γλυκόζη πέσει στα 300 mg% οι οροί γίνονται D/W 5% με NaCl 0,45% • Ρυθμός χορήγησης: 4-14 ml/kg/ώρα

15. Δείκτες παρακολούθησης • Η γλυκόζη πρέπει να πέφτει κατά 75-100 mg%/ώρα (πριν ακόμη χορηγηθεί ινσουλίνη) • Αιμοδυναμική αποκατάσταση

16. Κάλιο • Τα επίπεδά του στο αίμα μπορεί να μειωθούν ραγδαία αν χορηγηθεί πρώιμα ινσουλίνη • Παρακολούθηση επιπέδων ανά 2 ώρες • Αν Κ+<3,3 mEq/L: όχι ινσουλίνη. Χορήγηση IV καλίου στους ορούς (2/3 ως καλιούχο, 1/3 ως φωσφορικό άλας) μέχρι την αποκατάσταση του στο αίμα • Αν Κ+>5 mEq/L: όχι κάλιο • Αν K+μεταξύ 3,3 και 5 mEq/L: 20-30 mEq K+ σε κάθε ορό

17. Άλλοι ηλεκτρολύτες: παρακολούθηση και αναπλήρωση • Φωσφορικά • Ασβέστιο • Μαγνήσιο

18. Ινσουλίνη • ΜΕΤΑ την έναρξη ενυδάτωσης (κίνδυνος υποκαλιαιμίας και υπογκαιμίας) • Αρχικά: 0,15 U/kg bolus ενδοφλέβια • Συνέχεια: 0,1 U/kg ανά ώρα μέχρι τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα να πέσουν στα 300 mg/dl • Αν ο ρυθμός πτώσης της γλυκόζης είναι μικρότερος από 50-70 mg/L/ώρα η δόση της ινσουλίνης διπλασιάζεται • Όταν η γλυκόζη πλάσματος πέσει κάτω από 300 mg%: τιτλοποίηση ινσουλίνης στους γλυκοζέ ορούς • Ασθενής σε εγρήγορση: εξατομικευμένο σχήμα υποδόριας ινσουλίνης

19. Αντιβιοτικά • Υποψία λοίμωξης • Στους ηλικιωμένους • Στην υπόταση

20. Διερεύνηση του αιτίας • Λοίμωξη • Ανασκόπηση της φαρμακευτικής αγωγής • Διερεύνηση άλλων παθολογικών καταστάσεων

21. Επιπλοκές της θεραπείας • ARDS από υπερυδάτωση • Εγκεφαλικό οίδημα από γρήγορη πτώση της τονικότητας (χορηγούμε ενδοφλέβια μαννιτόλη 1–2 g/kg βάρους μέσα σε 30 λεπτά σε συνδυασμό με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη)

22. Επιπλοκές της ανεπαρκούς θεραπείας • Θρόμβωση μεσεντέριας αρτηρίας • Έμφραγμα του μυοκαρδίου • Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη • Ραβδομυόλυση

23. Πρόληψη • Ο ασθενής και κάποιο άλλο άτομο από το στενό του περιβάλλον πρέπει να εκπαιδεύονται στην πιστή εφαρμογή των κανόνων παρακολούθησης και θεραπείας του διαβήτη • Αν ο ασθενής μένει μόνος, κάποιο άλλο άτομο πρέπει να ελέγχει καθημερινά το επίπεδο συνείδησής του, να του εξασφαλίζει εύκολη παροχή πόσιμου ύδατος και να ενημερώνει το γιατρό αν εμφανιστούν αλλαγές