פרכוסי חום

1. פרכוסי חום ילדים – שערי צדק 2014

2. כללי • אפידמיולוגיה – מופיע בשכיחות של 2-4% בילדים לרוב בגילאים שבין שישה חודשים ל-6 שנים • הסתמנות פרכוס חום – • עליית חום מהירה (יתכן שהפרכוס יופיע בעת הירידה) • תנועות קצביות של הגפיים, קשיחות הגוף, ניתוק מהסביבה, גלגול עיניים, הפרשת-רוק מהפה, כחלון-העור, רפיון הגוף. • מרביתם מתרחשים ביום הראשון של מחלת-החום ולעיתים זהו הסימן הראשון למחלה • רקע משפחתי של פרכוסי חום מהווה גורם סיכון להתפתחות פרכוסי חום בילדים.

3. קריטריונים לפרכוסי חום A convulsion associated with an elevated temperature greater than 38°C A child younger than six years of age No central nervous system infection or inflammation No acute systemic metabolic abnormality that may produce convulsions No history of previous afebrile seizures

4. פרכוסי חום פשוטים נמשכים פחות מ-15 דק' ולא חוזרים במשך 24 שעות התקפים ברצף, יחשבו פשוטים אם הרצף קצר מ-30 דק' אין עליה בתמותה, פיגור שכלי או שיתוק ישנה עלייה קלה ביחס לאוכלוסייה הכללית בסיכון לאפילפסיה בשליש מהילדים עם התקף פשוט יהיה התקף פרכוס חום נוסף לרוב מדובר בפרכוסים מפושטים ולא ממוקדים

5. פרכוסי חום מורכבים - Complex נמשכים מעל 15 דק' בעלי מאפיינים פוקליים או של חולשה ממוקמת בגוף התקפים ברצף – של מעל 30 דק' אם נמשכים פחות משעה לרוב אין נזק מוחי ישנה עליה של כ- 2.4% בשכיחות אפילפסיה קיימת עלייה קלה ב- mortality במידה ויש התקף נוסף לרוב יהיה בעל מאפיינים דומים

6. Febrile Status Epilepticus(FSE) נמשך יותר מ-30 דק' עם מאפיינים של פרכוסי חום פשוטים ככל שהפרכוס ארוך יותר כך קטן הסיכוי שיופסק ללא טיפול טיפול – אנטי-אפילפטי עם התייחסות כמו לחולים עם סטטוס אפילפטיקוס וכן טיפול אגרסיבי יותר להורדת חום עם antipyretics

7. פתוגנזה

8. כללי • מנגנון לא ידוע • באסוציאציה עם דלקות בדרכי נשימה עליונות או במערכת העיכול • מסלולים אפשריים: • פקטוריחום כגון- interleukin-1beta כתלות בשלב ההתפתחותי של המח וברגישות גנטית • תעלות יונים נוירונליותהרגישות לחום • היפרתרמיה– היפרוונטלציה – אלקלוזיס

9. זיהומים • ויראלי – • במזהמים ifluenza, adenovirus, and parainfluenza ב6-18% מהילדים שנמצאו חיוביים לווירוסים אלו חוו פרכוסי חום פשוטים ולא מורכבים • לאומתם הרבה פחות שכיח עם Rotavirus או RSV כ-5% בלבד • בילדים בגילאי 15 חודשים עם זיהומי הרפס HHV-6כ-36% מהם חוו פרכוסי חום מורכבים או חוזרים • ישנו גם קשר בין פרכוסי חום וזיהומים בקטרילים

10. חיסונים ממחקר עוקבה נמצאה עלייה משמעותית בשכיחות פרכוסי חום ביום לאחר מתן חיסון diphtheria, tetanus toxoid, and whole-cell pertussis (DTP) ולאחר 8-14 יום ממתן חיסון measles, mumps, and rubella (MMR)

11. אבנורמליות בנוירוטרנסמיטרים רמות נמוכות של GABA ב-CSF לאחר פרכוסי חום רמות neopterin שמופרש ממקרופאגים עולות ב- CSF – יתכן שמעיד על מעורבות אימונית מחסור בברזל, פריטין נמוך מ-mcg/L30 בילדים עם פרכוסי חום לאומת קבוצת הביקורת שהיו עם חום בלבד ורמות פריטין מעל mcg/L 50 ישנה אבנורמליות מבנית שנמצאה בהיפוקמפוס אשר מעלה הסיכוי לפתח אפילפסיה מאוחר יותר

12. גנטיקה • קיים קשר משפחתי וגנטי בסיכון לחוות פרכוסי חום ובהתפתחות אפילפסיה מאוחר יותר • קרוב מדרגה ראשונה עם פרכוסי חום מעלה סיכון שלקרוביו יהיו פרכוסים ב- 10-20%ותאומים הומוזיגוטים הסיכון גבוהה הרבה יותר • ישנם אזורים רבים ע"ג כרומוזומים שונים שנמצאו בקשר עם עלייה בסיכון לפרכוסי חום, נקראים FEB1-5 ובהורשה AD • דוגמאות: • פולימורפיזם ומוטציות של משאבת הנתרן נוירוליות • מוטציות ברצפטור GABA-A • ברוב החולים לא נמצאים גנים הללו

13. Syndrome of generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) סינדרום בו לילדים יש פרכוס חום ראשון בגיל מאוד מוקדם. פרכוסי החום ממשיכים מעבר לגיל 6 שנים ומאוחר יותר מפתחים אפילפסיה לרוב עם התקפים טונים-קלונים האפילפסיה חולפת במהלך ההתבגרות אך לפעמים נשארת גם בבגרות לרוב הורשה AD תתכן פרזנטציה של התקפים שלא משויכים לחום

14. הנחיות מה-American Academy of Pediatrics

15. כללי • לרוב בפרכוסי חום פשוטים לא צריכים הערכה נוספת • יש לבצע הערכה נוספת במידה ויש: • פרכוס מורכב • יותר מפרכוס קל אחד • או כל בעיה נוירולוגית מעבר לפרכוס חום

16. ביצוע LP - lumbar puncture • מתי - בחשד למנינגיטיס • בילד בן 6-12 חודשים עם חום ופרכוסים וטרם השלים חיסונים ל- H.influenzaeו- Strep.pneumoniae(תיאורי מקרים ודעות מומחים) • בילד שמקבל אנטיביוטיקה וחווה פרכוסי חום תוך כדי טיפול או לאחריו, אנטיביוטיקה עלולה למסך על הקליניקה של מנינגיטיס (תיאורי מקרים) • במידה לא ברור הסטטוס האימוני של הילד • בתרחיש הקליני המתאים – קישיון עורפי, סימני kering או Brudzinski או עם אנמנזה תומכת (מחקרי תצפית) • במידה ומבצעים LP יש לקחת בנוסף תרבית דם וגלוקוז. • ב- 25% מהילדים עם מנינגיטיס יש פרכוסים כסימן מייצג של המחלה

17. סימני - Kernig& Brudzinski בהרמת הרגליים חלה החמרה בכאב בעורף בהרמת העורף מתרוממות הרגליים

18. ביצוע Electroencephalogram (EEG) לא צריך להתבצע בהערכה של ילד בריא עם פרכוסי חום מחקר תצפית אחד מ1997 הראה קשר בין paroxysmal EEGs ועלייה בסבירות לפרכוסי חום (סימן הכר של אפילפסיה פריטאלית) הבדיקה יקרה יחסית לתועלת ומגבירה את חשש ההורים אומנם ניתן לקבל מעט מידע על הפרוגנוזה אך הבדיקה לא משנה את התוצאות או הטיפול הבדיקה לא חוזה עלייה בסיכוי לפתח אפילפסיה

19. בדיקות אלקטרוליטים, סידן, פוספור, מגנזיום, גלוקוז או ספירת דם לא צריך לבצע כלל במקרה של פרכוסי חום פשוטים המידע מבוסס מחקרי תצפית יתרון – ניתן לאתר ילדים בסיכון לבקטרמיה. מנגד הסיכוי לבקטרמיה זהה עם פרכוסי חום וללא בילדים מתחת גיל 24 חודשים. הבדיקות עולות כסף, פולשניות וללא יתרון יחסי ההמלצה הינה להתמקד באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית מאופיינים עם רמות נתן נמוכות בדם ויש להימנע ממתן נוזלים היפוטוניים נכון לבצע בדיקות אלו כחלק מהניסיון לאבחון מקור החום אך לא כחלק מהערכת פרכוסי החום

20. בדיקת Neuroimaging גם כן לא מבוצעת בילדים עם פרכוסי חום המידע מבוסס מחקרי תצפית יתרון – ניתן לאתר מוקדם בעיות מבנית מוקדיות, דיספלזיות, אבצסים או גידולים יקר, ב computed tomography נחשפים לקרינה וב- MRI לעיתים נזקקים לסדציה אין מחקרים שמוכיחים את הצורך בהדמיה לשם הערכת ילד עם פרכוסי חום

21. הנחיות להורים לא להיכנס לפאניקה הבטחת כניסת אוויר - השכבת הילד על צידו, כאשר הראש פונה הצידה אין לשים דבר בתוך פיו של הילד הרחקת חפצים שעלולים לפגוע בילד בזמן ההתכווצות יש לנסות ולמדוד את משך ההתכווצות בפרכוס הקצר מ-5 דק' יש למדוד חום וללכת לרופא בפרכוס ארוך מ-5 דק' יש להגיע למיון

22. הישנות של פרכוסי החום סיכויי החזרה נעים בין 50% בילדים שפרכסו בזמן חום לפני גיל שנה וחצי, ל-30% בילדים שאצלם פרכוס החום הראשון אירע לאחר מכן היסטוריה משפחתית או זמן קצר בין הפרכוס ולעלייה בחום בהישנות, לאו דווקא יתרחשו באותה טמפ' פרכוסי חום נעלמים ואינם חוזרים לאחר גיל 5 -6 שנים טיפול להורדת-חום באופן קפדני מתחילת מחלת החום, אינו מקטין את הסיכוי להופעת פרכוסי חום טיפול פרופילקטי עם תרופות אנטי-אפילפטיות ארוכות תווך לא מומלץ, הנזק רב על התועלת ואין הוכחות לירידה בשכיחות אפילפסיה תרופות אנטי-אפילפטיות קצרות טווח הראו ירידה בחזרות לתקופה של חצי שנה עד שנתיים על פי ה-AAP - לא נטפל טיפול מניעתי בהתקפים קלים, ללא קשר למספר ההתקפים. התמקדות בהסברה

23. DD • צמרמורות חום – • לרוב תנועות עדינות יותר וקצביות. נדיר שיופיעו בשרירי הפנים או הנשימה (מה שאופייני בפרכוסי חום) • מופיע בצורה סימטרית והילד נמצא בהכרה מלאה • בעיות מטבוליות – • נדירות, לרוב עם סימנים נוספים, שלשול, הקאות וin takeנמוכים. ישנן הפרעות אלקטרוליטריות(מאזן נתרן) • מנינגיטיס – • יש לחפש סימנים נוספים • בילדים עם status epilepticus סיכוי ל- bacterial meningitis גבוה יותר

24. טיפול לא מטפלים בפשוטים בפרכוסים מעל 5 דק' ניתן לטפל אם בבית החולים ניתן לתתshort-acting benzodiazepine – lorazepam ישירות לווריד יש לוודא נתיב אוויר ולהכניס אינטובציה במקרה הצורך ולוודא סירקולציה תקינה בפרכוס ממושך (מאוד נדיר) מטפלים ב- fosphenytoin במתן לווריד או diazepamרקטלית טיפול בחולים עם פרכוס מורכב הינו אינדיבידואלי פר מקרה בחולים עם הישנות ניתן לתת בבית diazepam בפרכוס ארוך מ5 דק' ובמינון של מנה אחת אין חשש מדיכוי נשימתי

25. סיכום יש להתמקד באבחון הגורם לחום בכל ילד עם חום יש לקחת בחשבון מנינגיטיס ב-DD נבצע LP רק אם יש סימנים נוספים לחשד, ללא חיסוני H.Influenza או פנאומוקוק, כשהסטטוס החיסוני לא ידוע או כאשר טופל לאחרונה בAB לרוב בהתקפי חום פשוטים לא זקוקים להערכה נוספת כגון EEG, הדמיה או בדיקות דם טיפול – לרוב ללא, פרט למקרים מורכבים מסויימים, או ב- FSE