WHO Mental Health Policy

1. WHO Mental Health Policy

2. W.H.O. What is quality? In mental health care, quality is a measure of whether services increase the likelihood of desired mental health outcomes and are consistent with current evidence-based practice. This definition incorporates two components. For people with mental disorders, their families and the population as a whole, it emphasizes that services should produce positive outcomes. For practitioners, service planners and policy makers, it emphasizes the best use of current knowledge and technology

3. W.H.O. Improved quality means that mental health services should: • preserve the dignity of people with mental disorders; • provide accepted and relevant clinical and non-clinical care aimed at reducing the impact of the disorder and improving the quality of life of people with mental disorders; • use interventions which help people with mental disorders to cope by themselves with their mental health disabilities; • make more efficient and effective use of scarce mental health resources; and • ensure that quality of care is improved in all areas, including mental health promotion, prevention, treatment and rehabilitation in primary health care, outpatient, inpatient and community residential facilities.

4. W.H.O. Different approaches have been developed to improve quality in mental health care. • Quality Monitoring The traditional approach to monitoring quality (often referred to as Quality Assurance (QA) involves the development of a set of service standards, and the comparison of current services with the established standards. If standards are met, services are thought to be of adequate quality. If deficiencies are identified, plans of correction are developed to address the problem (WHO, 1994; WHO, 1997). Using this approach, quality can be evaluated based on structure, process and outcomes (Donabedian, 1980). Structural quality evaluates system capacities (e.g., staff qualifications, staffing ratios, financial resources, infrastructure). Process quality evaluates the interactions of the service delivering system with the person with a mental disorder (e.g., types and amounts of service, medication types and amounts, hospitalizations) and outcomes quality evaluates the changes which the recipient of services experiences (e.g., improved functioning, reduction in symptoms, quality of life). Any quality monitoring system should cover all three areas. In many countries, the emphasis has been on structural and process components. Only recently has there been an increased emphasis on utcomes.

5. W.H.O. 2. Total Quality Management/Continuous Quality Improvement More recently, based on techniques introduced in manufacturing and industrial sectors to improve productivity and reduce costs, concepts of total quality management and continuous quality improvement have been introduced into mental health systems (Juran, 1988; Juran, 1992). These new techniques are not based on external reviews but are incorporated into the management of the mental health organization so that it has an inbuilt mechanism for identifying and addressing problems. That is, quality management and improvement attempt to anticipate and prevent problems; managers and supervisors are proactive; and the organizational culture is one of responsiveness and empowerment of staff to participate and assume responsibility for problem identification and solutions. For example, in Australia, total quality management techniques have been applied to implement structural reforms in the mental health system to emphasize early intervention and prevention (Tobin, Yeo, & Chen, 2000) and to introduce cultural change in a children’s mental health program (Birleson, 1998). Continuous quality improvement means that organizational restructuring may be necessary, requiring national and local policy support, as well as the engagement of people with mental disorders and mental health workers.

6. Chi coinvolgere nelle procedure di CQI ? Stakeholders who might be included in consultation for quality improvement include: • mental health workers; • people with mental disorders; • carers and families of people with mental disorders; • service managers; • academics or external advisers; • professional organizations; • nongovernmental organizations and voluntary agencies; • community leaders; • social or welfare services; • housing departments.

7. Servizi di Salute mentale e qualità • Complessità della domanda (triangolo paziente –committente – operatore, anzichè rapporto tradizionale sanitario/paziente) • Presa in carico spesso senza limiti di tempo definibili • Grande differenziazione delle strutture • Grande differenziazione dei processi (multidisciplinarietà) • Difficoltà di definizione chiara degli esiti • Impossibilità di separare la dimensione terapeutica da quella preventiva e riabilitativa • Responsabilità territoriale (sulla salute di una comunità) Caratteristiche distintive del Servizio di Salute Mentale

8. Strutture/processi/esiti

9. Che fare ? Strumentario per l’implementazione di programmi per il miglioramento della qualità • Sistema informativo di raccolta ed elaborazione dati su: • Utenza • Prestazioni • Definizione criteri di buona qualità del servizio • Condivisi • Esplicitati • Validati • Set di indicatori e di valori soglia da monitorare • Gruppi di lavoro legittimati (empowered team)

10. Selection Criteria for Quality Indicators • First, it had to capture an important performance aspect. Second, it had to be scientifically sound. And third, it had to be potentially feasible. • The importance of an indicator can be further broken down into three dimensions: • Impact on health. What is the impact on health associated with this problem? Does the measure address areas in which there is a clear gap between the actual and potential levels of health? • Policy importance. Are policymakers and consumers concerned about this area? • Susceptibility to being influenced by the health care system. Can the health care system meaningfully address this aspect or problem? Does the health care system have an impact on the indicator independent of confounders like patient risk? Will changes in the indicator give information about the likely success or failure of policy changes? • The scientific soundness of each indicator can also be broken down into two dimensions: • Face validity. Does the measure make sense logically and clinically? The face validity of each indicator in this report is based on the basic clinical rationale for the indicator, and on past usage of the indicator in national or other quality reporting activities. • Content validity. Does the measure capture meaningful aspects of the quality of care? • The feasibility of an indicator reflects the following two dimensions: • Data availability. Are comparable data to construct an indicator available on the international level? • Reporting Burden. Does the value of the information contained in an indicator outweigh the cost of data collection and reporting? Hurtado, Swift, and Corrigan, 2001).

11. JCAHO10 step model(joint commission on accreditation of healthcare organizations) Assegnare responsabilità Definire gli obiettivi (mandato) Identificare gli aspetti centrali del servizio Identificarne gli indicatori Stabilire i valori soglia per gli indicatori Raccogliere ed organizzare i dati Valutare alla luce dei valori soglia Intraprendere azioni di miglioramento Valutare l’efficacia delle azioni intraprese Comunicare i risultati

12. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Valori di riferimento • Pratica della deistituzionalizzazione fonte di valori di riferimento per i processi di MCQ • Libertà e responsabilità (operatori e utenti) • Rispetto della persona e della sua integrità psicofisica • Promozione diritti di cittadinanza • Ruolo centrale delle risorse umane • Impatto delle procedure sui livelli istituzionali

13. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Ostacoli • Generali • Difficoltà d’incentivazione (contrattuali) • Specifici della psichiatria • Dispersione geografica delle strutture • Differenziazione di funzioni e tempi d’intervento • Difformità di vedute in letteratura (concetto di esito) • Specifici di Trieste • Molteplicità dei progetti in corso

14. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Elementi facilitanti • Specifici della psichiatria • Approccio multidisciplinare • Differenziazione di funzioni e tempi d’intervento • Specifici di Trieste • Ricco patrimonio d’esperienza con buona attitudine critica • Presenza di un sistema informativo • Limitata dispersione geografica • Coerenza organizzativa

15. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Priorità nella scelta dei problemi • Alto impatto sull’utenza • Paziente (continuità terapeutica, aggregazione sociale, MMG) • Familiari e contesto sociale (carico familiare) • Elevata frequenza (impatto sull’operatività del servizio) • Il paziente grave (Casi ad alta priorità) • Possibilità d’effettuazione degli interventi correttivi • Qualità dell’habitat del Servizio di Salute Mentale • Elevato interesse/preoccupazione degli operatori • Qualità dell’intervento urgente in un C.S.M.

16. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Assi progettuali d’intervento • Epidemiologico/statistico • Acquisire ed elaborare i dati per fondare le analisi ed i progetti e per verificare l’efficacia degli interventi • Antiistituzionale • Mantenere al centro dell’interesse del servizio il nucleo duro dell’utenza ad “alto carico” • Crisi & primo intervento • Decostruire i percorsi istituzionali della “malattia” • Habitat & qualità delle strutture • Perseguire e mantenere un adeguato livello di decoro e di qualità delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale

17. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Bilancio • Obiettivi di risultato • Messa a fuoco delle priorità del servizio (azioni correttive) • Miglioramento dei flussi informativi (ottimizzazione) • Maggiore ascolto dei bisogni dell’utenza (coinvolgimento) • Obiettivi di processo • Aumento della coerenza organizzativa fra le U.O. del D.S.M. • Coinvolgimento e partecipazione degli operatori • Potenziamento interessi formativi (formazione permanente) • Definizione dei criteri di qualità del servizio

18. Dipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di Qualità • Problemi & prospettive future • Coinvolgimento diretto dell’utenza (pazienti e familiari) nelle attività di MCQ • Gruppi di lavoro • Definizione criteri e standard • Valutazione esiti • Allargamento ulteriore dei gruppi di lavoro • Personale amministrativo (costi del D.S.M.) • Personale tecnico (flessibilità del sistema informativo) • Superamento delle difficoltà d’incentivazione del personale coinvolto • Collegamento e confronto con altri D.S.M.

19. Conclusioni...? • Occorre tenere presente tre rischi: • il pericolo di non tener conto che esiste un “degrado naturale della qualità” , che essa non è mai una conquista stabile e che non può essere raggiunta se non nella forma di doverla cercare ancora. • Il pericolo di rimanere affascinati dalla “falsa qualità” quella “…patinata dei progetti luccicanti, belli come immagine e poveri di sostanza, centrati totalmente sul self organizzativo e non ancorati ai reali problemi di salute della gente…”. (Di fronte a questo canto delle sirene gli operatori devono poter sviluppare una grande abilità nel resistere al fatuo richiamo delle operazioni di pura cosmesi e riconoscere la centralità dei bisogni dell’utenza quale unico ed insostituibile termine di paragone della buona qualità dei servizi). • Infine il“…pericolo della solitudine che incombe su chi vuole prendere sul serio la qualità, ma non è sostenuto in modo concreto e costante dai livelli superiori di potere…” né riceve adeguato supporto da normative, regolamenti o contratti (che, alla fin fine, privilegiano modalità prevedibili e strutturate di incentivazione).