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機關辦理自行評估及內部稽核實務分享 臺北榮民總醫院 醫務企管部 技師兼組長 張志慶

機關辦理自行評估及內部稽核實務分享 臺北榮民總醫院 醫務企管部 技師兼組長 張志慶. 內控風險評估作法 內控自行評估作法 檢討與改進. 報告大綱. 風險評估. 臺 北榮民總醫院目標. 提供以病 人為中心的安全優質醫療 成為國際醫事人才培育與尖端醫學研究之 卓越中心 活化 管理， 永續經營. 本院內控制度風險評估. 納入風險評估範圍包括五大面向： 個別性作業 共通性作業 危機管理計畫作業 監察院糾正（舉）、彈劾及審計部建議改善事項 上級單位指示優先納入作業

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機關辦理自行評估及內部稽核實務分享 臺北榮民總醫院 醫務企管部 技師兼組長 張志慶

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  1. 機關辦理自行評估及內部稽核實務分享臺北榮民總醫院 醫務企管部 技師兼組長 張志慶

  2. 內控風險評估作法 • 內控自行評估作法 • 檢討與改進 報告大綱

  3. 風險評估

  4. 臺北榮民總醫院目標 • 提供以病人為中心的安全優質醫療 • 成為國際醫事人才培育與尖端醫學研究之卓越中心 • 活化管理，永續經營

  5. 本院內控制度風險評估 • 納入風險評估範圍包括五大面向： • 個別性作業 • 共通性作業 • 危機管理計畫作業 • 監察院糾正（舉）、彈劾及審計部建議改善事項 • 上級單位指示優先納入作業 • 各單位同仁依「風險管理研習營」風險分析步驟，建立單位作業項目「風險登錄表」，並規劃風險回應做法及評估殘餘風險，提報內控小組審核。 • 風險分析結果：高度風險作業11項、中度風險作業40項、低度風險作業82項。

  6. 風險登錄表 風險名稱：醫療異常事件通報作業效能

  7. 臺北榮民總醫院風險圖像 高 風險機率 低 低 風險衝擊 高

  8. 臺北榮民總醫院高風險作業項目

  9. 自行評估

  10. 複評小組 副院長1人 內控委員6人 整體 層級 初評 複評 作業 層級 初評 自行評估作業

  11. 整體層級自行評估推動情形 • 102年4月30日本院內控小組會議，討論配合102年工作重點推動自行評估，主席指示辦理教育訓練。 • 102年7月3日舉辦本院內控教育訓練講習，邀請政治大學鄭丁旺教授、行政院主計總處呂秋香主任秘書、羅友聰科長擔任講師，參訓對象為本院及北區各榮分院相關人員，總計87人參訓。 • 行政院主計總處於102年9月3日下午召開「研商醫院內部控制制度與評鑑機制運作方式會議」 • 研擬具醫療特色之內控自行評估制度：試行在判斷項目維持原行政院頒定框架下，將醫院評鑑條文32條列入自行評估判斷細目。

  12. 資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會，資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會， “醫院評鑑及教學醫院評鑑理念及重點說明”，101年3月23日

  13. 資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會，資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會， “醫院評鑑及教學醫院評鑑理念及重點說明”，101年3月23日

  14. 資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會，資料來源：衛生福利部，101年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會， “醫院評鑑及教學醫院評鑑理念及重點說明”，101年3月23日

  15. 內部控制制度與醫院評鑑基準關係圖 說明： ①醫院就內部控制制度有效性進行自行評估。 ②由衛生福利部遴聘專家學者組成評鑑小組依醫院評鑑基準及評量項目進行評鑑。 ③內部控制制度整體層級有效性判斷細項，適度結合醫院評鑑評量項目，醫院內部控制制度自行評估結果可作為醫院評鑑之佐證資料。 ④醫院評鑑結果（如評鑑委員建議事項）可回饋檢討修正內部控制制度。

  16. 一、控制環境

  17. 一、控制環境(續)

  18. 二、風險評估

  19. 三、控制作業

  20. 三、控制作業

  21. 四、資訊與通溝

  22. 四、資訊與通溝

  23. 五、監督

  24. 評估結果(一) 臺北榮民總醫院內部控制制度作業層級自行評估表 102年度 自行評估單位：醫療品質管理中心 作業類別（項目）：醫療異常事件通報作業效能　　 　評估日期：102年2月10日

  25. 評估結果(二) 內部控制制度整體層級有效性判斷項目[評估明細表] 【控制環境】 評估機關：臺北榮民總醫院 評估期間：102年1月至102年12月

  26. 評估結果(三) 內部控制制度整體層級有效性判斷項目[評估明細表] 【風險評估】 評估機關：臺北榮民總醫院 評估期間：102年01月至102年12月

  27. 評估結果(四) 內部控制制度整體層級有效性判斷項目[評估明細表] 【控制作業】 評估機關：臺北榮民總醫院 評估期間：102年01月至102年12月

  28. 評估結果(五) 內部控制制度整體層級有效性判斷項目[評估明細表] 【資訊與溝通】 評估機關：醫務企管部 評估期間：102年1月至102年12月

  29. 評估結果(六) 內部控制制度整體層級有效性判斷項目[評估明細表] 【監督】 評估機關：臺北榮民總醫院 評估期間：102年01月至102年12月

  30. 複評結果 • 大多數建議係請補充初評情形說明及佐證資料。 • 「2.3評估政風狀況，加強風險預防」項，建議增加量化數據；「 1.3落實考核獎懲，強化人事管理」項，建議加強雙向回饋機制，且在員工滿意度調查中增加對考評的意見。 • 「 4.1.6醫療照護團隊人員應瞭解病人問題，並讓接班人員知悉」項，對於判斷項目(評鑑基準)認知不一，經確認澄清由各專業團隊各別交班，惟對於電子交班系統操作使用尚不熟悉。 • 整體落實程度值89.19%，位於「完全落實」與「大部分落實」之間。

  31. 檢討改進

  32. 檢討與改進 • 有關內部控制制度整體層級有效性判斷項目說明內容，建議未來調整原先以C、B、A呈現的方式改以項次（1.2.3）表示。 • 整體層級自行評估應避免引用屬於作業層級的判斷項目，例如判斷項目「 3.2.4醫療不良事件發生時的處理、說明、報告、記錄等步驟有可依據的規範」項，即與作業層級「 Pn001醫療異常事件通報作業效能」項重複。 • 配合主計總處修訂「各機關內部控制制度整體層級有效性判斷參考項目」，將依據評估結果修正提報內控小組審議通過後納入下年度自行評估計畫。

  33. 結語 • 人治 vs 法治 • 以人治改善內控環境 • 以法治執行內控活動 • 拒絕誘惑 vs 阻絕誘惑 • 以強化倫理觀念拒絕誘惑 • 以內控機制阻絕誘惑 資料來源：鄭丁旺教授，102年7月3日臺北榮民總醫院內部控制及自行評估作業講習「內控原理及架構」

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