外科护理学

1. 湘南学院教学课件 外科护理学 外科学教研室 罗森亮

2. 第二十七章颅内压增高病人的护理

3. 一 概 念 第一节 颅内压增高 (Intracranial hypertension) 颅内压（ Intracranial pressureICP）力持续高于200 mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征时，称为颅内压增高。

4. 二、病因 可分两大类： (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1、 脑体积增加 （炎症、水肿） 2 、脑脊液增多 （分泌多、吸收少） 3 、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张） (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1、 颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤） 2 、 先天性畸形 （狭颅症） 3 、大片凹陷性骨折

5. 三、病理生理 1、颅内压增高的形成及调节 • 由于颅腔为骨性半密闭的体腔，容积较固定，颅腔容积＝脑组织＋血容量＋脑脊液（代偿占8～10％） • 任何一种内容物体积增加都会导致其他内容物体积缩小，方可保持正常颅内压，即蒙罗-凯利(Monro-kellie)氏原理。

6. 失代偿 代偿 • 颅内容物↑ 颅 心率慢 心率快 • 内↑→代偿 呼吸慢→ 失代偿 呼吸快 死亡 颅 腔↓ 压 血压高 血压低 • 代偿期：库欣氏综合症（二慢一高） • 失代偿期： （二快一低）

7. 2、颅内压增高的后果

8. 四、临床表现 • 1、颅高压三主征 • 头痛－为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏加剧 • 呕吐－随头痛出现，为喷射状 • 视神经乳头水肿（最有价值） • 2、生命体征改变（库欣反应） • 早期（代偿期）－ 呈两慢一高 • 晚期（失代偿）－ 二快一低（图见27-3） • 3、意识障碍 • 急性增高者多为进行性意识障碍，慢性者常为神志淡漠，反应迟钝。 • 4、其它症状和体征（复视、头晕、猝倒）

9. 5、脑疝或脑危象 • ①小脑幕切迹疝－幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之 • 表现：迅速昏迷，双瞳孔散大、对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。 • ②枕骨大孔疝－系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝 • 表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳停止。

11. 小脑幕 切迹疝 枕骨大孔疝

12. 五、辅助检查 1、CT （儿童显示颅骨骨板变薄、骨缝分 离；脑沟变浅、脑室、脑池缩小） 2、MRI （同上） 3、X线 （ 脑回压迹增多加深） 4、脑血管造影（畸形） 5、腰椎穿刺 （测脑脊液压力增高）

13. 六、处理原则 • （一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等 • （二）降低颅内压 １、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （4）皮质激素 ２、直接减压 （1）脑室穿刺引流（见图10-4） （2）颅骨钻孔减压 • （三）对症处理 头痛－镇痛和镇静剂 癫痫发作－苯妥英钠 抽搐－注小量硫喷妥钠

14. 七 、护理评估 1、健康史 2、身体状况 1）症状和体征 2）辅助检查 3 、心理社会状况

15. 八、 护理诊断和护理目标 1、组织灌注异常 脑组织灌注正常 2、有体液不足的危险 体液恢复平衡 3、疼痛 病人主诉头痛减轻 5 、潜在的并发症（脑疝） 病人未出现脑疝或 及时发现和处理脑疝

16. 九、护理措施 （一）一般护理 1、 体位 （床头抬高15~30O） 2 、吸氧 （持续或间断） 3、 饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿） 4、 保持正常体温和防治感染 5、病情观察（神志、瞳孔、生命体征） 6、生活护理

17. （二）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理） 3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠） 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）

18. （三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。 （四）辅助过度换气的护理 • 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。

19. （五）冬眠低温治疗的护理： • 1、安置单间，室温在18～20OC为宜； • 2、先冬眠后降温 一般降至肛温34～32OC较合适； • 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠； • 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜； • 5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； • 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； • 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。

20. (六)脑室引流的护理： • 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 • 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 • 3、保持引流通畅： • 4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： • 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时， • 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日 • 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。

21. （七）脑疝的急救与护理 • （一旦发生应争分抢秒抢救）① 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果； • ② 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； • ③ 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 • 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。

22. （八）维持正常的体液容量 • 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 • 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 • 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。

23. （九）缓解疼痛 • 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 • 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。

24. （十）密切观察病情变化 • 1、意识状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级(表27-1)。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分： (表27-1) 。 2、瞳孔（见27-7） 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监测。

25. 十、护理评价 • 1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。 • 2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。 • 3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。 • 4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。

26. 十一、健康教育 • 存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。

27. 【小结】 • 颅内压持续超过200mmH2O时称之颅内压升高。持续增高常导致脑疝及脑危象。典型表现为：头痛、呕吐、视乳头水肿。治疗原则是除因、降颅压。护理应严密观察神志、瞳孔、生命体征、神经系统体征及肢体活动情况；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制补液量和补液速度；防止脑疝发生；同时做好脑室引流的护理。

28. 【复习思考题】 • 1、名词解释：颅内压增高 • 2、何谓颅内高压三主征？ • 3、颅内压增高的生命体征改变有何特点？ • 4、颅内压增高最危急的并发症是什么？ • 5、颅内压增高病人护理观察内容有哪些？ • 6、颅内压增高病人如何进行冬眠低温护理？ • 7、脑室引流病人如何护理？ • 8、脑疝病人如何急救与护理？