İNHALASYON TEDAVİ TEKNİKLERİ

1. İNHALASYON TEDAVİ TEKNİKLERİ Zeynep Seda Uyan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2. Çıkar çatışması bulunmamaktadır

3. İnhalasyon Tedavisi • Yaklaşık 2000 yıldır kullanılıyor • Hipokrat: Kükürt ve arsenik • İnhalasyon tedavisinin modern çağının başlangıcı: 1778 – Dr John Mudge ve Mudge inhaler • İlk ölçülü doz inhalerin icadı: 1956 - Riker Laboratuvarlarında Charles Thiel ve arkadaşları tarafından

4. Neden inhalasyon tedavisi? İlaçların doğrudan etki edecekleri bölgelere verilmesi; • Tedavi edici ilaç dozunun azalmasına olanak sağlar • Hızlı etkiye neden olur • Sistemik emilimin azalması ile daha az yan etki görülür

5. Aerosol • Düşük çökme hızı nedeni ile havada asılı kalabilen bir grup partikül • Partikül büyüklüğü kitle median aerodinamik çap (MMAD) ile tanımlanır • Yuvarlak partiküller için MMAD = d√p

6. Aerosol partiküllerin akciğerde depolanmasını etkileyen faktörler • Partikül boyutu • Solunum şekli ve hızı • Kullanılan aletin özellikleri ve kullanım tekniği

7. Büyüklüğüne göre partiküllerin ulaştığı yerler O’callaghan, Barry, Thorax 1997

8. 5 µm’den büyük partiküller • Ağız ve orofarinkste çökerek; kandidiyazis ve ses kısıklığına (steroidler) neden olabilir • Filtre görevi gören üst hava yolları tarafından tutularak yutulabilir ve sistemik yan etkilere neden olabilir • Çok büyük partiküller ilacın uygulandığı alet içerisine çökebilir

9. Partikül boyutu önemli! İnhalasyon tedavisi için ideal boyut: 1 – 5 μm

10. Astımlı hastalarda partikül boyutunun FEV1 üzerine etkisi <5 µm 0.20 0.15 Mean Increase in FEV1 (L) 0.10 5-10 µm 10 -15 µm 0.05 0.00 0 10 20 30 40 50 60 Time post inhalation (min) 250 μg terbutaline 10 astımlı hastaya ÖDİ ile uygulanmış Rees et al. Eur J Respir Dis.1982

11. Aerosol partiküllerin akciğerde depolanmasını etkileyen faktörler • Partikül boyutu • Solunum şekli ve hızı • Kullanılan aletin özellikleri ve kullanım tekniği

12. Aerosollerin akciğerde etkin bir şekilde depolanması için • Yavaş inspiratuar akım • Derin inhalasyon

13. Yavaş inspiratuar akım ile akciğerde daha iyi periferal depolanma 80 litre/dakika 30 litre/dakika B Laube JACI 1992;89:510-8

14. Ağlamak çocuğun aldığı aerosol miktarını belirgin olarak azaltır! Iles R, et al. Arch Dis Child 1999;81:163–165

15. Ağlamanın ilacın akciğerde depolanması üzerine etkisi Ağlamayan Ağlayan G Murakami Ann Allergy 1990;64:383-7

16. Aerosol tedavisi en iyi hasta sakin bir şekilde nefes alırken etkindir!

17. Akciğerdeki aerosol miktarı, uykuda verildiğinde, %74 daha fazla p = 0.004 Model bebekte Janssens HM. et al. JAM 2003

18. Uyuyan gerçek bebekte • Yaşları 6-23 ay arasında değişen 30 bebek • Uykuda ve uyanıkken değerlendirilmiş • Nebuchamber ile Budesonide uygulanmış • Filtre ile inhale edilen doz ölüçülmüş • Uyanıkken: %29’undakötü kooperasyon görülmüş • Uykuda: %69’u uyanmış ve ¾’ü ağlamaya başlamış JE Esposito-Festen, et al J Aerosol Med 2005;18(1):109

19. Uzaktan aerosol uygulanması kesinlikle etkisiz! İnhale edilen doz (mg) %85 daha az Yüzden uzaklık DGF 8 L/minute, Vt=50 mL Everard ML et al. Arch Dis Child. 1992; 67:586-91

20. Aerosol partiküllerin akciğerde depolanmasını etkileyen faktörler • Partikül boyutu • Solunum şekli ve hızı • Kullanılan aletin özellikleri ve kullanım tekniği

21. İnhalasyon tedavisinde kullanılan ilaçların verilme şekilleri • Nebulizer • Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) • Kuru toz inhaler (KTİ)

22. Nebulizerlerin Avantajları • Tidal solunum ile etkin • Her yaşta kullanılabilir • Hastayken kullanımı kolay • Yüksek doz ilaç vermek mümkün • İtici gaza gerek yok • Kullanımını öğretmesi kolay • İlaçları karıştırmak mümkün • Oksijenle birlikte verilebilir

23. Nebulizerlerin Dezavantajları • Taşınması kolay değil • Bir güç kaynağına ihtiyaç var • Uygulaması daha uzun zaman alır • Alet temizliği gerekli • Daha pahalı • Her ilacın solüsyon formu yok • Enfeksiyon kontrolü önemli • Uyum çok düşük!

24. Nebulizer Çeşitleri • Jet nebulizerler • Ultrasonik nebulizerler • Titreşimli membranlı nebulizerler

25. Jet Nebulizerler • Kompresörden gelen basınçlı hava odacık içinde hızlanarak jet akım haline gelir, sıvı basıncın etkisiyle küçük partiküllere ayrılır

26. Ultrasonik Nebulizerler • Güç kaynağından gelen elektrik enerjisi yüksek frekanslı ultrasonik dalgalara dönüştürülür ve solüsyon yüzeyine iletilen bu dalgalarla aerosol oluşturulur • İlaç daha kısa sürede uygulanabilir • Sessizdirler • Partikül boyutu daha büyüktür ve yüksek yoğunluklu aerosoller bronkospazm ve artmış hava yolu rezistansına neden olabilir • Suspansiyon halindeki ilaçları etkin bir şekilde nebulize edemez • Kompleks molekülleri parçalayarak etkilerini azaltırlar

27. Titreşimli Membranlı Nebulizerler • Aerosol oluşumu için perfore bir membran kullanılır, partikül büyüklüğü birbirine çok yakın aerosoller oluşturulur • Daha etkin • Daha hafif • Daha pahalı

28. Nebulizerler • İlk 5 dakikada ilaç dozunun çoğu verilir • Verilen sıvı miktarı arttırılarak ilacın haznede kalan kısmı azaltılır (İdeal volüm: 4-5 ml) • Kompresör gücü 6-8 L/dk akım verecek şekilde olmalı Optimal MMAD için • Hasta normal soluk alıp vermeli

29. Nebulizerler • Her kullanımdan sonra çalkalanmalı • Haftada iki gün sabunlu su ile yıkanmalı ve doğrudan havada kurutulmalıdır

30. Nebulizer ile uygulanan ilacın akciğerde depolanması yaşa göre değişiklik gösterir % Lung deposition Agertoft. Arch dis Child 1999; 80: 241-247.Dahlström. J Aerosol Med 1995; 8: 79.

31. Çocukların yaşlarına ve burundan ya da ağızdan nefes almalarına göre akciğerde depolanan miktar değişir ▲: Burundan nefes alan bebekler ●: Burundan nefes alan büyük çocuklar ○: Ağızdan nefes alan büyük çocuklar Chua. Eur Respir J 1994; 7: 2185-2191

32. Maske mi, ağızlık mı? mouthpiece % Lung deposition mask mask Chua. Eur Respir J 1994; 7: 2185-2191

33. Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ) • Hardware • Valve: • - Elastomers • - Seals • - Gasket • Actuator • Formulation • Propellant • Surfactant • ICS in suspension Küçük tüplere depolanan ilaçları atmosfere püskürtürken damlacık haline getiren araçlardır. İlacın depolandığı metal tüp içerisinde etkin ilaç ile birlikte itici bir gaz (propellant) ve partiküllerin stabilizasyonunu sağlayan sürfaktan bulunur.

34. Avantajları • Küçük, taşınabilir • İlacın akciğere ulaşımı iyi • Hızlı kullanım • Maliyeti düşük

35. ÖDİ’deProblemler • Etken madde süspansiyon halinde olduğundan kullanılmadan önce dikkatle çalkalanmalıdır • İlaç püskürtüldüğünde hızla buharlaşır • Doz sayacı olmadığından kalan dozu tahmin etmek zor

36. ÖDİ’deProblemler • İlacın püskürtülmesi ve inhalasyonun koordine olması gerektiğinden çocuklarda aracı cihaz gerekir

37. Aracı cihaz • Orafaringeal ilaç depolanmasını azaltır • İlacın akciğerlere ulaşımını arttırır • İlacın istenmeyen sistemik yan etkilerini azaltır

38. Aracı cihaz • Yüz maskeli aracı cihazlar: Aerochamber • Ağızlıklı aracı cihazlar: Nebuhaler Volumatic

39. Aracı cihaz • Küçüldükçe ilaç alımı azalır • Haftada bir deterjanlı suyla yıkanarak havada kurutulmalıdır • Deterjan ile yıkama ve kendiliğinden kurumaya bırakma ile elektrostatik yük azalırken ilaç alımı artar

40. Aracı cihaz • İdeal aracı cihaz volümü 100 – 700 ml’dir • Küçük çocuklarda 5 – 6 tidal soluk aracı cihazdaki aerosolü almak için yeterlidir

41. Aracı cihaz • 2 – 7 yaş arası çocuklarda; küçük volümlü cihazlarda 2, büyük volümlü cihazlarda 3 tidal soluğun yeterli olacağı da yakın zamanda gösterilmiştir Schultz A, et al. Pediatrics 2010:126;1493-8

44. Maske uyumu önemli!

45. Maskedeki kaçak arttıkça akciğere ulaşan doz azalır! JE Esposito-Festen J Aerosol Med 2004;17(1):1-6

46. Aracı cihaz ile ÖDİ kullanıldığında uygulanan ilacın akciğerde depolanması yaşa göre değişiklik gösterir % Lung deposition Wildhaber. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 389-393.

47. Hastalar ÖDİ’lerinin bittiğini nasıl anlıyorlar? • Çalkalayarak? • Suda yüzdürerek? • Püskürtmeye devam edip etmediğine bakarak? (CFC’lu ÖDİ’ler varolan dozdan %86 daha fazla, HFA’lılar ise %52 daha fazla püskürtebilir!) • Sayarak? (İçinde kaç doz olduğunu bilmeliler!) • ANLAMIYORLAR!!!

48. FDA 2003’ten itibaren yeni ÖDİ’lerin hepsinde bir doz sayacı olmasını istiyor!

49. Kuru Toz İnhaler (KTİ)

50. Kuru Toz İnhaler (KTİ) • İtici gaza gerek yok • Taşınabilir • Hızlı kullanım • Solunumla aktive olur • Doz sayacı mevcut