MPH - Specialmodul i sundhedsøkonomi. Afsluttende opgave 2005. Kenneth Hilt, Kristian Larsen,

1. Samfundsøkonomisk analyse af et fokuseret og proaktivt pleje- og genoptræningsforløb for patienter der får kunstig hofteled MPH - Specialmodul i sundhedsøkonomi. Afsluttende opgave 2005. Kenneth Hilt, Kristian Larsen, Nina Lise Petersen & Lene Wichmann

2. BAGGRUND • Der foretages årligt omkring 7000 operationer, med indsættelse af kunstige hofteled, i Danmark • Der er potentiale i et forløbsprojekt med en anden organisering • Forløbene implementeres allerede i stigende grad, uden sikker viden om effekt • Omorganiseringen har mange navne • Fokuseret forløb • Proaktivt forløb • Accelereret forløb • Joint Care • Multi modal intervention • Clinical Pathway

3. Formål • At undersøge om et fokuseret og proaktivt pleje- og genoptræningsforløb for patienter der skal have kunstig hofteled er omkost-ningseffektivt i et samfundsøkonomisk perspektiv

4. DESIGN, MATERIALE & METODE • Omkostningseffektivitetsanalyse som piggy-back undersøgelse til lodtrækningsforsøg (RCT) • Der indsamles data fra 160 patienter fordelt på en kontrol- og en interventionsgruppe præ- og postoperativt ved 3 månederskontrol ved hjælp af dagbøger og registerdata • Der modelleres cost efficasy ratio for 12 måneder • Der modelleres cost effectiveness ratio på baggrund af RCT og epidemiologiske data for komplikationer for hele den danske population af patienter der skal have kunstig hofteled, for de første 12 måneder efter operationen

5. Kontrolgruppen Kollektiv ledelse og ansvar for forløbet Ergo- og fysioterapeuten er løst tilknyttet afdelingen Patienter fordeles på alle sengestuer og følger et individuelt forløb Reaktiv pleje- og genoptræning Respons på patientens behov Udskrivelsesdatoen kendes ikke på forhånd, men patienten udskrives når patienten er klar til at komme hjem Interventionsgruppen Specialteam med fast defineret ledelse og ansvar Ergo- og fysioterapeuten er deltagere i specialteamet Specialafsnit indrettet med henblik på højt aktivitetsniveau Patienter samles i hold og følger holdforløb Proaktiv pleje- og genoptræning Der plejes og genoptrænes efter daglige, forudsatte mål ved hjælp af patientdagbog Patienten og personalet kender på forhånd udskrivelsesdatoen Lodtrækningsforsøget

6. ModelPiggy-back til RCT og beslutningstræ Kompliceret forløb Dyb vene trombose R A N D O M I S E R I N G Luksation Kontrolgruppe Infektion 3 mdr. 12 mdr. Ukompliceret forløb Dyb vene trombose Interventionsgruppe Luksation Infektion Kompliceret forløb Observation Modellering

7. Omkostninger • Cost efficacy for studiepopulationen • Perioperative omkostninger estimeres på baggrund af DRG-taksten, som via sygehusets interne fordelingsnøgle fordeles ud på et standardforløb af 10 indlæggelsesdage, og der beregnes værdien af en sengedag i slutningen af et indlæggelsesforløb • Postoperative omkostninger efter udskrivelse indsamles via patientudfyldt omkostningsdagbog i de første 3 måneder • Patientdata valideres mod registerdata fra offentlige registre • Totale omkostninger for de første 12 måneder postoperativt estimeres på baggrund af de observerede omkostninger indtil 3 måneder og beregnede omkostninger fra 3 til12 måneder på baggrund af foreliggende litteratur (7,8), hvor 45% af de postoperative omkostninger falder i de første 3 måneder • Cost effectiveness for baggrundspopulationen • Der anvendes omkostningsresultatet fra cost efficacy undersøgelsen • Muligheden for at udnytte frigjorte ressourcer sættes til 80% (10) • Der estimeres omkostninger forbundet med komplikationer

8. Effekt • Cost efficacy for studiepopulationen • Effekten måles med EQ-5DIndex præ- og postoperativt ved 3 måneders opfølgning • Der beregnes samlet effekt for de første 12 måneder postoperativt på baggrund af de observerede resultater ved 3 måneders opfølgning samt beregnet effekt i perioden 3 til 12 måneder, på baggrund af foreliggende litteratur (5,6), hvor den gennemsnitlige ændring i livskvalitet (QALY) fra 3 til 12 måneder sættes til + 5% • Cost effectiveness for baggrundspopulationen • Der anvendes effektresultatet fra cost efficacy undersøgelsen • Der estimeres tab i livskvalitet (QALY) forbundet med komplikationer

9. Komplikationer • Data angående komplikationer for kontrolgruppen er hentet fra Williams et al (1) for 3 og 12 måneders kumulerede incidensproportion af dybe vene tromboser (DVT) luksationer (LUX), og infektioner (INF), og for konsekvenser af DVT fra Ollendorf el al (9) • Data angående komplikationer i interventionsgruppen er hentet fra Kim et al (2) og Dowsey et al (3) • I modellen er en komplikationsperiode for DVT sat til 6 genindlæggelsesdage og medicinforbrug i en måned, Lux og INF til 1 genindlæggelsesdag og medicinforbrug i 14 dage for INF, i gennemsnit. Tiden med en reduceret QALY-værdi er sat til 1 måned for alle 3 komplikations-typer med en værdi svarende til præoperationsstatus, og alle komplikationer forekommer ligeligt fordelt i de første 3 postoperative måneder

10. Resultater

11. Perioperativ omkostningsprofil ΔCPeri = - 5.284 Den gennemsnitlige indlæggelsestid i kontrolgruppen var 9 dage, og i interventionsgruppen 7 dage (p<0,001), den estimerede mer-/mindre omkostning per dag var kr. 3.250

12. Peri- og postoperative omkostninger • Perioperative omkostninger var i gennemsnit 78.188 kr. i kontrolgruppen, og 72.904 kr. i interventionsgruppen, denne forskel var signifikant (p<0,001) • Postoperative omkostninger efter udskrivelsen var ved 3 måneders opfølgning i gennemsnit 13.771 kr. i kontrolgruppen, og i gennemsnit 12.220 kr. i interventionsgruppen, denne forskel var signifikant (p<0,001) • Postoperative omkostninger fra 3 til 12 måneder beregnes til i gennemsnit 16.832 kr. i kontrolgruppen, og 14.935 kr. i interventionsgruppen • Totale omkostninger for de første 12 måneder postoperativt var i gennemsnit 108.791 kr. i kontrolgruppen, og 98.343 kr. i interventionsgruppen • ΔC = - 10.449

13. Livskvalitet målt i QALY for 3 måneder præoperativt og 12 måneder postoperativt Observeret Beregnet ΔE = 0,011 QALY

14. Kontrolgruppe DVT 0,025 LUX 0,038 INF 0,023 Interventionsgruppe DVT 0,013 LUX 0,019 INF 0,012 Kummulerede incidensproportion af komplikationer i løbet af de første 3 måneder postoperativt

15. Resultat • Cost efficacy • Gennemsnitlige ændring i omkostninger i kr. per patient de første 12 måneder i lodtrækningsforsøget CI 98.343 – CK 108.791 = -10.449 • Gennemsnitlige ændring i effekt per patient målt i QALY de første 12 måneder i lodtrækningsforsøget CI 0,389 – CK 0,373 = 0,011 • Efficasy i lodtrækningsforsøget for studiepopulationen de første 12 måneder C/E -10.448 = -951.197 per vunden QALY 0,011 • Cost effectiveness • Effectiveness for hele patientpopulationen modelleret med komplikationsomkostninger de første 12 måneder C/E -69.066.339 = - 884.218 per vunden QALY 78

16. 95% sikkerhedsgrænser for estimatet beregnet ved hjælp af Non-parametrisk bootstrap metode C -13.553 -7.752 E 0,006 0,016 C/E -1.600.333 -633.910

17. Sensitivitetsanalyse5 scenarier • Hvis frigjorte ressourcer ikke kan anvendes overhovedet C/E (-33.113.539 / 78) – 424.532 kr. per vunden QALY • Hvis frigjorte ressourcer kan anvendes 100% C/E (-78.054.539 / 78) – 1.000.699 kr. per vunden QALY • Komplikationer er 1:1 i de to grupper C/E (-63.254.389 / 76) -832.294 kr. per vunden QALY • Komplikationer er 3:1 i kontrolgruppen vs. interventionsgruppen C/E (-71.042.402 / 79) -899.270 kr. per vunden QALY • Besparelse 38% (upper range jvf. Kim et al (2)) i stedet for 8% (lower range jvf. Kim et al (2)) C/E (-204.284.488 / 78) - 2.619.031 kr. per vunden QALY

18. Cost effectiveness plane Nye behandling dyrere Nye behandling mere effektiv 150 QALY Nye behandling mindre effektiv - 100 mio. kr C/E (-69 mio. / 78 QALY) = - 880.000 kr. per vunden QALY - 200 mio. kr Nye behandling billigere

19. Diskussion • Denne undersøgelse viser at det er omkostningseffektivt i et samfundsøkonomisk perspektiv, at indføre et proaktivt og fokuseret perioperativt forløb for patienter der skal have kunstigt hofteled • Omkostningseffektiviteten skyldes primært, at de perioperative omkostninger reduceres • Selektionsbias • Generelt var der dårligere helbred og større omkostninger hos de der ikke ønskede at deltage i undersøgelsen, hvilket medfører at effekten af indsatsen overestimeres • Informationsbias • Det er ikke valideret om DRG-taksten kan anvendes som perioperativt omkostningsestimat, og dette sammen med at der er lokale forskelle i fordelingsnøgler betyder at der kan forekomme lokale forskelle i omkostningsestimatet • Der er en sandsynlig Hawthorne-effekt i behandlerteamet i begge grupper, idet den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet i begge grupper, i forhold til historisk kontrol på samme afdelinger, og samtidig kontrol på andre sammenlignelige afdelinger i amtet • Analysebias • Der er lavet sensitivitetsanalyser med optimistiske og pessimistiske beregninger for besparelser og komplikationer, hvilket ikke har påvirket konklusionen • I analysen er anvendt anbefalingerne fra Gold et al (10) hvor frigjorte ressourcer på lang sigt er fastsat til en værdi af 80%, og heller ikke her har sensitivitetsanalyserne ændret på konklusionen. På kort sigt vil der dog her kunne forekomme regionale forskelle, i forhold til antallet af patienter på venteliste, og politiske produktionsrestriktioner

20. Konklusion • Det er omkostningseffektivt i et samfunds-økonomisk perspektiv, at indføre et fokuseret og proaktivt pleje- og gen-optræningsforløb til patienter der skal have kunstig hofteled

21. Referencer • Williams O, Fitzpatrick R, Hajat S, Reeves BC, Stimpson A, Morris RW, Murray DW, Rigge MR, Gregg PJ. Mortality, morbidity, and 1-year outcomes of primary elective total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2002;2:165-71 • Kim S, Losina E, Solomon D, Wrigt J, Katz JN. Effectiveness of clinical pathways for total knee and total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2003;1:69-74 • Dowsey MM, Meredit LK, Santamaria NM, Choong PFM. Clinical pathways in the hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study. Med J Aust. 1999;2:59-62. • Barber TC, Healy WL. The hospital cost of total hip arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery. 1993;3:321-5 • Ostendorf M, Buskens E, van Stel H, Schrijvers A, Marting L, Dhert W, Verbout A. Waiting for total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2004;3:302-9 • Ostendorf M, van Stel F, Buskens E, Schrijvers AJP, Marting LN, Verbout AJ, Dhert WJA. Patient-reported outcome in total hip replacement. The Journal of bone and joint surgery. 2004;6:801-8. • Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, Feeny D, Wong C, Tugwell P, Leslie K, Bullas R. Costs of elective total hip arthroplasty during the first year. Cemented versus noncemented. The Journal of Arthroplasty. 1994;5:481-7. • Marc L, Cross M, Tribe K, Lapsley H, Courtenay B, Brooks P. Cost of joint replacement surgery for osteoarthritis: the patients’ perspective. The Journal of Rheumatology. 2002;5:1006-14. • Ollendorf Da, Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major orthopaedic surgery in ospitalized patients. Am J Health Syst Pharm. 2002;18:1750-4. • Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectivenes in health and medicine. Oxford University Press. Oxford. 1996:210