Síndrome Nefrótica

1. Síndrome Nefrótica Dr. Luiz Barros

2. Definição Síndrome caracterizada por proteinúria superior a 3,5g/1,73m de superfície corpórea nas 24 horas em adultos, ou maior do que 50 mg/kg/dia em crianças, hipoalbuminemia e edema.

3. Fisiopatologia • O edema observado é secundária à hipoalbuminemia que, por sua vez, é decorrente da proteinúria. • Outros mecanismos que contribuem para a formação do edema são: ajustes no sistema renina-angiotensina-aldosterona e no sistema nervoso simpático, aumento de ADH e maior reabsorção tubular de sódio e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial.

4. Fisiopatologia do Edema Proteinúria – hipoalbuminemia – diminuição da pressão oncótica do plasma -diminuição do volume intravascular - estímulos para o sistema renina-angioten- sina-aldosterona – sns – aumento da secreção de ADH e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial

5. Sinais e Sintomas • Edema: pode ser discreto ou generalizado. Pela manhã é mais acentuado o edema bipalpebral; ao final do dia, o de membros inferiores.Derrames cavitários ( peritonial, pleural ) podem estar presentes. • Hipertensão arterial sistêmica e alterações de fundo de olho compatíveis com hipertensão podem estar presentes, com frequência variável de acordo com o tipo histopatológico da glomerulopatia.

6. Investigação Laboratorial • Exame de urina • Proteinúria: sempre presente • Glicosúria: se presente, verificar se existe hiperglicemia ou se reflete acometimento tubular associado à glomerulopatia; 3. Hematúria e leucocitúria: podem ou não estar presentes. A hematúria é mais importante nas glomerulonefrites mesangiocapilares.

7. Continuação... Proteinúria das 24 horas: níveis superiores a 3,5 g/1,73 m de superfície corpória. Determinação dos níveis séricos de albumina para demonstração da hipoalbuminemia que integra a definição da síndrome. A eletroforese de proteínas permite não só documentar a hipoalbuminemiama, mas acrescenta informações sobre alterações protéicas eventualmente relevantes.

8. Continuação.... • Elevação de alfa-2 e beta-globulinas, que se constituem em indício indireto de que a hipoalbuminemia já tem algum tempo de duração; • Gamaglobulina normal e elevada sugere tratar-se de síndrome nefrótica secundária ou associada a infecções crônicas, hepatopatias crônicas ou doenças auto-imune. • Hipogamaglobulinemia pode ser encontrada na doença de lesões mínimas e na glomerulosclerose segmentar e focal, mas também em mieloma múltiplo, produtor de cadeias leves.

9. Continuação..... . Determinação de colesterol e triglicerídeo séricos, que frequentemente se mostram elevados. :

10. Investigação de eventual doença de base Deve-se sempre proceder à investigação mais completa da doença de base de que se suspeita a partir da história e exame físico do paciente. Não havendo suspeita diagnostica clara, são comumente solicitados os seguintes exames pela importância e/ou frequência com que as doenças diagnosticadas por eles causam síndrome nefrótica: 1. Exame parasitológico de fezes Esquistossomose é doença associada a glomerulopatias que pode apresentar-se como SN e cuja investigação passa a ser necessária no Brasil, diante de sua prevalência Estrongiloidíase deve ser tratada com vigor antes de serem introduzidos imunossupressores. 2. Pesquisa de anticorpos antinucleares FAN Inclusive Acs anti-DNA 3. Pesquisa de HbsAg e anti-HBc; anti-HCV 4. Pesquisa de anti-HIV ( quando a epidemiologia sugerir ) 5. Exames específicos para outras doenças, de acordo com o quadro e a história clínica apresentados pelo paciente. 6. Os exames que se fizerem necessários para afastar neoplasias, particularmente em pacientes idosos.

11. Subdivisão das glomerulopatias que se manifestam como sn de acordo com a ocorrência ou não de consumo de complemento em alguma fase de curso da doençaTabela 1 ________________________________________________________ Normocomplementências Hipocomplementêmicas DLM GNMP GESF Nefrite lúpica GNM GN da crioglobulinemia Doença de Berger ________________________________________________________

12. Achados Histológicos em Glomerulopatias PrimáriasTabela 2 Tipo Histológico MO IF ME DLM alteração mínimas ou negativa fusão dos pedicelos dos podócitos ausentes vacuolização de célula epitelial. _____________________________________________________________________________________ GESF hialinose segmentar, IgM eC3, granular, fusão dos pedicelos dos podócitos aderência à capsula; segmentar em àrea sem esclerose glomerular; colapso de alças vacuolização de célula epitelial. capilares; áreas de atrofia tubular. _____________________________________________________________________________________ GNM espessamento da MBG IgG(e às vezes C3), depósitos eletrondensos subepite (fases I e IV) envolvimento granular, ao longo liais. glomerular uniforme e difu- das paredes capila- so; presença de espículas res. nas impregnações pela prata.

13. Continuação GNMP ( tipo I ) aumento da matriz depósitos interposição dos processos mesangial, duplo frequentes de C e de das células mesangiais e contorno das alças Igs. Matriz entre células endote- capilares, hipercelulari- liais e MBG; depósitos ele- dade. trondensos subendoteliais. _____________________________________________________________________________________

14. Doenças que podem estar associadas a glomerulopatias que se manifestam como síndrome nefróticaTabela 3 Tipo Histopatológico Doenças associadas DLM Linfomas AINH anti-HIV ________________________________________________________________ GESF Linfomas Esquistossomode anti-HIV (*) ________________________________________________________________ GNM Hepatite B LES AR Neoplasias Sífilis Malária Medicações

15. Continuação da tabela 3 GNMP Infecção variadas:endocardite,bacteriana,malária,hepatites ( sobretudo C ) Criogluobulinemia LES Esquistossomose _________________________________________________________________________ Complicações de SN Distúrbios tromboembólicos A hipercoagubilidade observada na SN decorre de: • Deficiência de antitrombina III. • Anormalidades nos níveis das proteínas S eC: • Fibribólise deficiente; • Agregabilidade plaquetária aumentada;

16. Complicações...... 5. Agregação eritrocitária aumentada; 6. Níveis plasmáticos aumentados de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, Lp (a), fator VIII. Observa-se tendência aumentada a tromboembolismo, destacando-se: trombose de veia renal, trombose de veia cava inferior, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa ou arterial periférica. São achados sugestivos de trombose de veia renal,num paciente com SN: • Dor de flanco; • Declínio agudo no ritmo de filtração glomerular; • Hematúria; • Alteração no nível de proteinúria; A trombose de veia renal crônica pode ser assintomática. As doenças que cursam com SN que mais apresentam trombose de veis rena são: GNM, GNMP, nefrite lúpica e amiloidose.

17. Infecções Há susceptibididade aumentada a infecção bacterianas Favorecem infecções, dentre outras causas: • Deficiência adquirida da IgG; • Deficiência de fator B, acarretando opsonização inadequada; • Depressão inespecífica da resposta imune. Medidas usualmente adotadas: • Antibioticoterapia profilática; • Vacinação ( por exemplo, contra pneumococos ) A vacinação deve ser realizada preferencialmente durante a remissão, pois, pode não ser efetiva se administrada quando o paciente está descompensado.

18. Insuficiência Renal Aguda Pode ser precipitada ou causada por: • Depleção severa de volume decorrente da hipoalbuminemia agravada ou não pelo uso de diuréticos; • Trombose aguda de veia renal bilateral; • NTI aguda por hipersensibilidade a diuréticos ou outras drogas; • Uso de AINH, determinando NTA.

19. Tratamento • Geral 1.1. Dieta: hipossódica e normoprotéica, desde que não haja insuficiência renal importante. 1.2. Restrição hídrica: o volume permitido não deve exceder o da diurese atual do paciente. 1.3. Diureticoterapia: os diuréticos devem ser usados com parcimônia para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. Dá-se preferência aos diuréticos com ação na Alça de Henle. Pacientes em anasarca podem requerer a administração endovenosa dessas drogas. 1.4. Expansores plasmáticos: devem ser usados apenas quando houver instabilidade hemodinâmica. • Da glomerulopatia propriamente dita Os diferentes tipos histológicos têm tratamentos preferenciais ( as drogas usualmente utilizadas estão na tab. 4), que devem ser considerados uma vez confirmado o diagnóstico histológico e afastadas as doenças associadas que requeriam outros tratamentos.

20. Drogas imunossupressoras habitualmente utilizadas no tratamento das glomerulopatias primáriasTabela 4 Droga via de adm. Dose atual de Controlar devido a efeitos ataque colaterais Predinisona Oral 1mg/kg/dia Ciclofofamida Oral 2mg/kg/dia hemograma Azatrioprina Oral 2 mg/kg/dia hemograma e transaminases Ciclosporina Oral 4-5mg/kg/dia função renal/lesão tubular (nefrotoxicidade) Metilprednisolona Endovenosa 10-15mg/kg/dia pulso _________________________________________________________________________

21. Tratamento.. 3. Tratamento de condições paralelas 3.1. Dislipidemia Tratar quando a proteinúria e a hipoalbuminemia forem persistentes com consequente dislipidemia. Dá-se preferência aos inibidores de hidroximetilglutaril coenzima A-redutase. 3.2. Hipertesão Arterial Deve-se buscar controle total, dando-se preferência às drogas inibidoras de enzima conversora de angiotensina ou bloqueadoras de receptor de angiotensinaII. Além do controle de pressão arterial, almeja-se com essas drogas obter um efeito renoprotetor e antiproteinúrico.

22. Indicação de biópsia renal A biópsia renal está indicada em pacientes adultos com síndrome nefrótica, desde que apresentem rins de tamanho normal e não sejam conhecidas contra-indicações relevantes à sua realização. Motivos para fazer-se biópsia renal em adultos com SN • Definir tipo histológico, visto que os achados clínico-laboratoriais em geral não são suficientes para estabelecer com certeza qual a glomerulopatia que está causando a SN em cada caso. • Existem tratamentos mais adequados para cada tipo histológico.

23. Fim