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围手术期治疗药物调整的策略与方法. 解放军总医院南楼综合外科 谢晓华. 一、围手术期静脉血栓栓塞（ venous thromboembolism ， VTE ）的药物预防和治疗. （一）选择应用 VTE 的药物预防和治疗的基本原则. 髙凝状态 绝对卧床 合并中重度血管硬化狭窄 因缺血性病变的内科住院治疗病人 中高危外科手术：普通外科手术、妇产科和泌尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。 动静脉置管者 既往有 VTE 或肺栓塞病史，等. （二）围术期 VTE 防治常用药物与应用. 抗血小板药物： 阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷
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围手术期治疗药物调整的策略与方法 解放军总医院南楼综合外科 谢晓华
一、围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的药物预防和治疗
（一）选择应用VTE的药物预防和治疗的基本原则（一）选择应用VTE的药物预防和治疗的基本原则 • 髙凝状态 • 绝对卧床 • 合并中重度血管硬化狭窄 • 因缺血性病变的内科住院治疗病人 • 中高危外科手术：普通外科手术、妇产科和泌尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。 • 动静脉置管者 • 既往有VTE或肺栓塞病史，等
（二）围术期VTE防治常用药物与应用 • 抗血小板药物：阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷 • 抗凝药物：普通肝素 、低分子肝素 、磺达肝癸钠（fondaparinux）、维生素K拮抗剂（VKAs）-华法林 • 应用方法：因人因病而异。
抗血小板药物如何应用 • 阿斯匹林术前停药需7-14ｄ，否则术中易出血，但在如此长的术前停药时间，有可能增加血管事件的发生率。 • 单独使用抗血小板药物如阿司匹林的缺血性病变病人，如稳定性心绞痛，可以考虑停用阿司匹林7ｄ，但术后４８ｈ内应恢复。 • 服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，均应考虑停用，氯吡格雷需停５ｄ。如急性冠状动脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定，必要时可推迟外科手术。
抗凝药物如何应用 • ①术前停用华法林３-５ｄ，术后尽快恢复；②减少华法林剂量使ＩＮＲ维持在１.５左右；③停用华法林，改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。 • 动脉栓塞３０ｄ以内高危者，应推迟择期手术或停用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少ｌ２ｈ停低分子肝素或至少６ｈ停肝素。 • 如术晨ＩＮＲ＞２.０，推迟手术或予新鲜冰冻血浆。 • 在急诊手术或ＩＮＲ太高时，用维生素Ｋ逆转抗凝作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血用浓缩凝血因子Ⅱ Ⅶ ⅨＸ。止血有效安全后，术后６ｈ始用低分子肝素或肝素（勿用负荷量）。
（三）选择应用VTE预防和治疗药物的注意事项 预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并发症的顾虑。颅脑、脊柱、肺脏、肝脾胰腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重，因为这些部位手术极易出血，如抗凝不慎引发大出血可能致残或致死。
（一）心衰的诊断与鉴别诊断 • 心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别 • 心包积液、缩窄性心包炎相鉴别 • 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别
（二）围术期心衰对因治疗 • 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、代谢综合征、贫血以及感染等各种诱因，在心脏器质性改变前进行有效的治疗。 • 对于手术的原因造成的心功能受损,应积极地采取相应补救措施。
（三）围术期心衰防治药物的选择与应用 • 利尿剂：轻度心衰首选氢氯噻嗪，重度首选速尿 • RAAS 抑制剂：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACEI过敏禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐(>225umol／L)、高钾(>5.5mmol／L)及低血压者亦不宜选用。 • β受体阻滞剂：慢性心衰心功稳定者 • 正性肌力药物：急性心衰可选（除外缺血性） • 肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：不能耐受RAAS者 • 钙通道阻滞剂:不宜
(一)围术期心肌缺血的防治原则 • 控制心率、血压 • 降低前负荷 • 降低后负荷
（二）防治药物 • β受体阻滞剂：艾司洛尔 • 钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、尼卡地平 • 硝酸酯类： 硝酸甘油 、单硝基异山梨醇酯 • α2激动剂： 可乐定 、米伐西醇（mivazerol）、 右旋美托咪啶(dexmedetomidine) • 抗凝剂： 低分子肝素 • 抗血小板药物： 阿司匹林、氯吡格雷
（一）围手术期心律失常的病因控制 如发热、缺氧、疼痛、失血、低血压、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒等控制。
（二）围手术期室上性心律失常的治疗 • 窦性心动过速：β受体阻滞剂。 • 窦性心动过缓：阿托品、麻黄碱、茶碱类药物或异丙 肾上腺素等药物。 • 窦性停搏与病态窦房结综合征：安装起搏器。 • 房性早搏：首选阿替洛尔、美托洛尔，还可选心律平、 胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等。 • 房性心动过速：静脉注射腺苷类药物、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂，心功能不好：静脉应用胺碘酮。 • 心房扑动：胺碘酮为首选控制心率。延长房室传导、 控制心室率药物β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、地高辛和胺碘酮等。 • 心房颤动：急性期房颤复律的药物主要包括胺碘酮。 永久性房颤，治疗上以药物控制心室率为主： （1）β受体阻滞剂：如艾司洛尔、美托洛尔 等；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫 卓，和地高辛合用；（3）洋地黄：伴有左心衰； （4）胺碘酮：合并心衰首选胺碘酮与洋地黄合用。 • 房室交界性早搏：异丙肾上腺素静滴。
（三）围手术期室性心律失常的治疗 • 室性早搏：（1）胺碘酮，（2）利多卡因，（3）β受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、美多心安、纳多洛尔等。（4）维拉帕米，（5）上述药物无效时,可试用:①普鲁帕酮，②普鲁卡因胺，③苯妥英钠 主要用于洋地黄中毒时的心律失常，④硫酸镁，在有心功能不全或者有房室传导阻滞不便使用上述药物时,可选用本药。 • 室性逸搏心律：当发生完全或高度房室传导阻滞时可使用阿托品0.5～1.0mg静脉推注，或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，出现晕厥、或阿-斯综合征时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。 • 室性心动过速：（1）利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过300mg，有效维持量为1-4mg/min；（2）普鲁卡因酰胺50-100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时内总量可达1g，维持剂量2-5mg/min；（3）溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1-2mg/min；（4）胺碘酮150mg静脉注射；（5）心律平70mg静脉注射；（6）如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5-10mg静脉注射；（7）由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗。 • 围术期一旦出现心室扑动和颤动，应立即对患者进行电除颤和心肺复苏治疗。 • 房室传导阻滞的治疗：二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给予起搏治疗。
五、麻醉镇痛药物的合理使用 维持围麻醉手术期间血流动力学稳定，血压和心率的波动不超过术前基础水平的20％。
六、其它： （一）感染的预防与控制：泌外、肝胆、胸外、胃肠等手术，一般来说都是要预防用药的。重要部位的大手术如心脏手术（特别是需体外循环者）、颅脑手术、脊髓创伤手术或可能损伤脊髓的脊柱手术等均应预防感染。需要注意的是，要避免药物过敏和药物肝肾损害作用。而术后肺部感染一旦出现，势必影响预后，要严加防范。 （二）血糖与水电解质酸碱等调节：血糖、血钾、血钠、血钙等过高或过低、严重酸碱失衡等等，都是致命的，严密监测和适时适当调整。 （三）肝肾胃肠等功能维护：胃肠功能紊乱是围术期常见并发症，肝肾衰竭是围术期较为常见的严重并发症。尤其是肾衰竭一旦发生，较难逆转。 （四）脑功能与心理调节也应给予高度的关注。
致谢 • 感谢全军保健专业委员会和中华保健医学杂志共同筹办的这次会议给我提供的宝贵学习机会 • 感谢委员会主任委员和杂志主编范利副院长盛情邀请 • 感谢会务组张燕同志给予的帮助 • 谢谢在座各位领导和同志的具体指导
