Arş.Gör. Dr.D .Betül GÜRKAYNAK Doç.Dr . M.Cavidan ARAR

1. KORONER ARTER STENTİ VE NON-KARDİYAK CERRAHİ British Journal of Anaesthesia 96 (6)May 2, 2006 Arş.Gör.Dr.D.Betül GÜRKAYNAK Doç.Dr.M.Cavidan ARAR

2. 1987de Sigwart ve arkadaşları başarılı perkütan kardiyak yaklaşım (PCIs) ile stentimplantasyonu serisi yayınladı. Bundan sonra kardiyolojide perkütan kardiyak yaklaşım (PCIs) pek çok sayıda büyük ve kalıcı başarıları takip etti. Günümüzde PCI ile stent koroner arter hastalıklarının tedavisinde rutin olarak kullanılmaktadır. Stent şekli ve yapısı, implantasyon teknikleri ve antiplatelet ilaç rejimleri sürekli olarak gelişmektedir.

3. Bu üç merkezli prospektif çalışmanın asıl amacı geçmişte stent yerleştirilen hastalarda, istenmeyen olayların sayısını, ciddiyetini ve meydana geliş zamanını tanımlamakmış.

4. Hastalar ve yöntemler Enstitü Araştırma Merkezi/Etik Kurul Komitesi izni alındıktan sonra, Avusturya’da bulunan üç medikal enstitünün hastaları bu prospektif gözlemsel çalışmaya alındı. Ekim 2001-Şubat 2004 tarihleri kayda alındı. Hastaların herhangi bir non-kardiyak cerrahi prosedür öncesinde, 12 ay içinde PCI ve stent ile tedavi edilmiş koroner arter hastalığının bulunması gerekmekteymiş. Hastaların hiçbirine cerrahiden önce profilaktik olarak stent takılmamış. Tüm acil,yarı acil ve küçük, orta veya büyük elektif cerrahileri içeriyormuş.

5. Tüm hastaların anestezi indüksiyonunda troponin plazma konsantrasyonları limitin altında imiş. Bir yıldan uzun süredir PCI uygulanmış hastalar çalışma dışı bırakılmışlar. Enstitü protokolüne göre heparin ve antiplatelet tedavi uygulanmış. Gerekliliğe göre antiplatelet tedavi (aspirin±klopidegrel) perioperatif periyoda kadar devam ettirilmiş veya operasyondan en az 3 gün öncesinde kesilmiş ve ek olarak tüm hastalar unfraksiyoneheparini devamlı ve terapötik dozda almış (>1.5 kat aktive parsiyeltromboplastin zamanı=aPTT), veya alternatif olarak enoksaparin (en az 1mg/kg/gün) verilmiş.

6. Kardiyak komplikasyonlar; Kardiyak ölüm Myokardialinfarktüs re-PCI ve koroner bypass greft (CABG) cerrahisi Konjestif kalp yetmezliği Yeni unstabilanjina Yeni anlamlı aritmiler Myokardial hücre hasarı (cTnT>0.035ng/ml MI bulguları olmaksızın) olarak belirlenmiş,

7. SONUÇLAR; 3 araştırmanoktasındatoplam 103 hasta calışmaya alınmıştır. PCI uygulayabilecekkapasitedekiaraştırmanoktalarındanbiriÜniversiteHastanesi (n=73 hasta), birieğitim araştırmahastanesi (n=27) vediğeri de büyük birdevlethastanesi (n=3) imiş. Araştırma yapılankuruluşlar göz önüne alındığındabu 103 hasta, yıllık uygulanan PCI vakalarının sadece 5%’inioluşturmaktabudageçen yıl içinde PCI geçirmişhastaların %5’ininaynızamandanon kardiyakbaşka bircerrahi müdahaleyemaruzkaldığını göstermektedir.

8. Bu çalışmada yakın geçmişte stent yerleştirilmesi yapılanhastalardakikomplikasyonlarınçeşitleri, ciddiyetiveoluşma zamanlarıprospektifolarakele alınmıştır. %5likölüm oranımevcuttur. Tüm ciddivakalarkardiyak kökenliolupkanamalarçok küçük birönemtaşımaktadır. Çok yakın geçmişte (35günden daha az) PCI yapılanhastalar 90 gündenazgeçmişte PCI yapılan hastalaranazaran 2.1 katdahafazlakomplikasyon riskitaşımaktadırlar.

9. %1 in altındaolan stent trombozuvemyokardinfarktüsünüönlemekamacıylaantiplatelet ilaçlargereklidir ve kullanılmaktadır. Bu oranoperasyonöncesindedaha yüksek görülmektedir. Bu yüzdenoperasyonöncesi yönetim; myokardiskemitespitiveçok hızlıveyagirişimseltedaviiçin aciloperasyonsonrasıperiyotta yakın takipve stent trombozunakarşı, farmakolojikönlemlere yönelmiştir.

10. 1998 yılında, Tabuchivearkadaşlarıameliyatın 2 ay 1 haftaöncesindePCI ile stent uygulanmış birhastayırapor etmişler. Antiplateletilaçlar, aspirin vetiklopidinoperasyonöncesi bırakılmış. Stentlerintrombozameyilliolduklarıbilindiğiiçin, çalışmayıhazırlayanlaroperasyonöncesindeunfraksiyoneheparininfüzyonu kullanmışlar. Operasyonveoperasyonsonrasıhastanın seyrisorunsuzolmuş. Bu rapor, bildiğimizkadarıylaoperasyonöncesinde PCI sonrasıantiplatelet/antitrombozilaçtedavisindedegişikliğiraporedentekçalışmadır.

11. Kaluza ve arkadaşları 2000de yayınlanan retrospektif çalışmalarındaPCI ile stentimplantasyonundansonranon kardiyakbiroperasyongeçiren, operasyonöncesi %20 ölüm riskli 40 hastayıincelemişler. 7myokardinfarktüs ve11 ciddikanamavakası raporedilmiş. Vakaların çoğu çok yakın zamanda PCI geçirmişhastalardanoluşmuş. Araştırmacılarantiplateletilaçların bırakılmasıyadaoperasyonöncesi heparin tedavisinikontroletmemişler.

12. 2001 yılında, ürolojikoperasyondan 33 gün evvelolanbir PCI vakasiyayınlanmış.Antiplateletterapioperasyondan 5 gün öncekesilmişveyerine günlük 0.5mg /kg enoxaparinuygulanmış. Operasyonsorunsuzgeçmesinerağmen, hastaanestezisonrası yoğun bakımda stent tromboznedeniyleciddibirmyokardinfarktüs geçirmiş. Yeniden PCI kararı alınarak uygulanmış ancakikinci PCI süresinceheparinlebirlikteagresifbirantiplateletterapiuygulandığından, hastaciddi intestinal kanamageçirmiş. 0.5 mg/kg enoxaprinin stent trombozuve buna bağlıolarakmiyokardinfarktüsünüönlemeyeyeterliolmadığısonucunavarılmıştır.

13. Bu araştırmayı yapankurumda ise en azından 1 mg/kg enoxaparinyadaunfraksiyone heparin rejimikullanılmış. Anti-trombozrejime bağlı 2 kanamavakasıve ilave olarak 2 kardiyak bulgulukanama vardır.Ölümün asıl sebebikanamaolmayıp, dahaziyadekardiyak problemleresekonder gelişmiştir. Rejimlerintamamenkardiyakveciddikardiyakproblemleriönleyemediğiniancakacil PCI in ölümcül birsonucuengellemeye yardım edebileceğisonucunavarmışlar.

14. 2003 yılında, Wilson vearkadaşlarıönceki on yıllık süredePCI ile stent uygulanan,takiben 60 gün içerisindecerrahi müdahelegeçirmiş 207 hastayaaitretrospektifbir calışma yayınlamış. Ölen 6 hastadahilolmaküzeretoplam 8 hasta (%4) ciddikardiyakproblem yaşamış. İkihastaciddikanamageçirmiş. Yazarlar;koronerstentleringeneldeendotelize olduğunu ve antiplatelettedavininbiteceğinivarsayaraknon kardiyak cerrahinin 6 haftaertelenmesinitavsiyeetmişler.

15. Wilson ve arkadaşları stenttrombozunu önlemek için iki platelet inhibitör ve stentinendotelizasyonunun birleşiminden oluşan kısa bir terapinin yeterli olduğunu ileri sürmektedir. Operasyon öncesi heparinizasyon özellikle raporlanmamıştır. Bu çalışmada ise, kardiyoloji komitesi tarafından genellikle önerilen ve fikir birliği sağlanan yöntem ise aspirin ve klopidogrel ya da eski tiklopidinin 1-3 ay süresince beraber uygulanması daha sonra da aspirinin yalnız uygulanması yönündedir. Bu çalışma süresince, bu kombinasyon tedavi önerisi stent yaşını <35, 35-90 ve >90 gün şeklinde kategorilere ayırmaya neden olarak 6-9 ay süresine genişletilmiştir.

16. Antiplatetterapisinin süresivekombinasyonuilaçayrıştırıcı stent kullanıldığıtakdirdedahaönemli görünmektedir. Çünkübustentlererkentrombozayalın metal stentlerdendahameyillidirler. Buna ilavetenstentlerinkompleendotelizasyonunbir kaçhaftaiçindemeydanageldigiancakbu süreninbir yıldanfazlada sürebileceği düşünülmektedir. Endotelizasyonişlemi her birhastadabirşekildetahminedilemez görünmektebu yüzdenbireyselrisklerderinlemesinearaştırmaolmadantahminedilememektedir

17. 2004 yılındaMarcuccuvearkadaşlarıakciğeroperasyonusonrasıölümcül bir stent trombozvakasıbildirmişler. Antiplateletilaçlarikihafta süreyle bırakılmış. Operasyonun 3 ay süreyleertelenememesidurumundaoperasyonöncesi PCI in hastayıakutiskemik bulgularamaruz bıraktığısonucunavarmışlar.Operasyonöncesikardiyak yönetim için alternatifstratejiler (ß-bloker) önerilmiş. Bu çalışmadaiskemik bulgular ß-bloker alınmasınarağmen PCI dan 90 gün sonraoluşmuş.

18. Bu çalışma operasyondanbir yıl öncesine oranla daha eski stent taşıyanhastalarıkapsamamaktaçünküsonuçlarintimalhiperplaziyebağlıolarakartan stent restenozuilebozulmakistenmemiş. Net odaklanankonuyeniimplantstentlerdekitrombozdur. Bu çalışma operasyonöncesi stent takılmasının koronerarterhastalıklarındastandartkonservatifterapiyle kıyasedildiğinderiskiazaltıp azaltmadığınadairsorularicevaplandıramaz. İlaveten, buhastalardakiriskinbenzer prosedürler uygulanankoronerarterhastalığıbulunmayanhastalaragöre dahafazlaolupolmadığınıda direkt olarakcevaplandıramaz. PCI tekrarı yönündekibulgularkardiyologlartarafındantespitedilmiştir.

19. Özetle : 1)Yenikardiyakmorbidite PCI ile stent takılmış sonrasındanon kardiyak cerrahigeçirecekhastalardatemeltehditunsuruolmuştur. 2)Kardiyak bulgular ilk operasyonsonrası dönemdedahaçok oluşmayameyillidirvebu tip vakalariçin mekanizmalarzamaniçinde değişse de operasyonsonrasındabirkac yıl boyuncadaoluşmayadevamederler. Bu nedenle PCI ninacilkullanılabilirliğibazıvakalardahayatkurtarıcıolmaktavebu yüzdenönerilmektedir. • 3)Artankankaybıveoperasyonsonrasıkanama antikoagülanveantiplateletilaçlarverilmesinerağmen nadiren görülmektevehayatitehlikeyesebepolmamaktadir.

20. Tasarlanmışnonkardiyakcerrahi müdahaleleröncesiplanlanmışbir PCI’in yararıbuçalışmadan doğrudançıkarılamaz. Standardize, kıyaslanabilirve güvenilirlaboratuartestlerieksikliğidolayısıyla antiplateletilaçetkilerihalenbireyselolarakölçülememektedir.

21. TEŞEKKÜRLER…