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重症手足口病的观察与救治. 首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授 主任医师 13501340403. 一、临床处置第一步： 病情判断. 1. 根据临床发展规律对病情进行预估. 乙 肝. 痊愈. 痊愈. 痊愈. 死亡. 痊愈或后遗症. Ⅰ 期. Ⅱ 期. Ⅲ 期. Ⅳ 期. Ⅴ 期. 手足口 出疹期. 神经系统 受累期. 心肺功能 衰竭期. 心肺功能 衰竭前期. 恢复期. 普通型. 重型. 危重型. 2. 重视三大系统表现.
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重症手足口病的观察与救治 首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授 主任医师 13501340403
一、临床处置第一步： 病情判断
1.根据临床发展规律对病情进行预估 乙 肝 痊愈 痊愈 痊愈 死亡 痊愈或后遗症 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 Ⅴ期 手足口 出疹期 神经系统 受累期 心肺功能 衰竭期 心肺功能 衰竭前期 恢复期 普通型 重型 危重型
2.重视三大系统表现 • 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 • 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 • 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
3.发现重症征象，立即采取措施 • 持续高热不退 • WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视） • 四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度） • 高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高意义更大） • 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 • 呼吸频率增快，紫绀 3岁以下孩子发生以上情况更需重视
4.理解一个关键词：神经源性肺水肿 • 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。 • 中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化； • 动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。 • NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。
二、如何进行病情判断： 病情监测
1.目的：通过检测，及时发现重症病例 • 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。 • 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 • 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展
2.为每一位患儿“量身订制”监测表 • 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。 • 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测
3.监测指标 • 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键） • 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音 • 血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会
1.各期治疗要点 • 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。 • 第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。
第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。
第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。
2.几个治疗措施 （1）液体疗法 • 原则：适当控制液体入量。 • 第2期、第3期：给予生理需要量60～80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3 ml/（kg·h）。 • 第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水10～20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。
（2）脱水药物 应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第3期的患者，使用脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容量，促进肺水肿的发生。 1.高渗脱水剂：① 20％甘露醇0.5～1.0 g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3～6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5～2 g/（kg·次），2～4h一次。② 10％甘油果糖0.5～1.0 g/（kg·次），q4～8h，快速静脉滴注，注射10～30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3～4h使用一次。
2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1～2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。
（3）血管活性药物的使用 病程第3期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量50～75 μg /kg，维持量 0.25～0.75 μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。 血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1～20 μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。
米力农用法：首剂25μg～50μg /kg，10分钟后按0.375-0.75μg/kg/min，持续静脉泵入。 将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h（相当于0.51μg /kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。 酚妥拉明用法： 酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg /kg），此后以3ml/h（相当于1μg /kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1μg /kg/min～20μg /kg/min）。
第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。 可给予多巴胺（5～15 μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2～20 μg /kg·min）、肾上腺素（0.05～2 μg /kg·min）、去甲肾上腺素（0.05～2 μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。
注：儿童严重高血压的定义 新生儿< 7天 ：收缩压> 106 mmHg； 8至 30天 ：收缩压> 110 mmHg； 婴幼儿（< 2岁）：收缩压 > 118 mmHg，舒张压 > 82 mmHg； 3至 5岁：收缩压 > 118 mmHg，舒张压> 84 mmHg。 不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 – 90/ 20 – 60 mmHg；婴儿（6个月）： 87 - 105 /53 – 66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 – 105/ 53 – 66 mmHg；2至 7岁： 97 - 112 /57 – 71 mmHg。
（4）静脉丙种球蛋白（IVIG） IVIG有益但并无特效，重症患者可以应用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快>140～150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。
（5）糖皮质激素的应用 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1～2 mg/（kg·d），氢化可的松3～5 mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
（6）抗病毒药物的应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10～15mg/（kg·d），疗程3～5天。
（7）机械通气的应用 1．机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。 2．机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。
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