TULBURĂRILE SOMATOFORME

1. Se disting prin simptome somatice, care sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe deplin explicate de condiţia medicală respectivă, de consumul unor substanţe sau de o altă tulburare psihică. TULBURĂRILE SOMATOFORME

2. e multisimptomatică antecedente patologice multe „pacienţi bolnăvicioşi” f : b = 20 : 1 afectează 1–2% dintre femei prevalenţa în populaţia generală = 0,1-0,5% incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5–10% simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenţii chirurgicale e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi la cele cu un nivel socio-economic scăzut debut în tinereţe perturbări asociate: Tulburarea de personalitate histrionică, Tulburarea de personalitate antisocială, abuzul de alcool, de substanţe, Tulburarea conversivă Tulburarea de somatizare

3. EtiologieProcese psihice inconştiente + factori culturali + factori de dezvoltare • Psihosocială: * represiunea mâniei faţă de alţii cu întoarcerea mâniei către self • organizarea primitivă a personalităţii - superEgo puternic conflicte simptome • scăderea stimei de sine • identificarea cu un părinte = modelul de rol bolnav • similaritate dinamică cu depresia • reprimarea unor dorinţeexprimarea prin acuze somatice • anxietatea e convertită în simptome b) Genetică: * există patern familial • la 10–20% dintre mamele şi surorile pacienţilor • concordanţa la gemeni: 29% la monozigoţi şi 10% la dizigoţi • la unii: anormalităţi neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoasă a inputului somato-senzorial) • Fără modificări fiziopatologice.

4. 1. cauza organică a simptomului somatic 2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii” 3. virusul Epstein-Barrîn sindromul de oboseală cronică 4. porfiria în cazul durerilor abdominale 5. schizofrenia în cazul delirului somatic 6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele cardio-vasculare sunt intermitente, episodice) 7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu semnificaţie simbolică mai clară 8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a simptomelor pentru a obţine rolul de pacient 9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză Diagnostic diferenţial

5. Evoluţie şi prognostic • boala e cronică, cu puţine remisiuni • severitatea acuzelor poate fluctua • complicaţii: intervenţii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependenţa de medicamente • depresiae frecventă • Prognostic: nefavorabil  moderat nefavorabil Tratament • Se vor evita psihotropele, căci dau dependenţă. Exc.: în anxietatea sau depresia acută • se folosesc antidepresive pentru depresie • managementul psihologic: alianţă terapeutică, consultaţii regulate, psihoterapie de conştientizare, psihoterapie suportivă

6. A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice durează câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativă B) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit: 1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii, extremităţi, piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune 2) două simptome gastro-intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături - nu în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente 3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă, menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină 4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi - tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară, dificultăţi de deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de conştienţă, alta decât leşinul C) fie 1), fie 2): 1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin 2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescute D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în simulare Criteriile DSM–IV-TR pentru tulburarea de somatizare

7. Definiţie:unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau datorată unei substanţe Semne şi simptome: anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii în mănuşă, în ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut relaţie temporală strânsă cu un stres simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai frecvente cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o tulburare de somatizare E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o boală. Tulburarea conversivă

8. foarte prevalentă: 10% din pacienţii spitalizaţi, 5–15% din pacienţii psihici ambulatori debut: vârstă tânără sau mai târziu f : b = 2 : 1 mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă, pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi psihologic Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi alte substanţe, Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, Tulburarea depresivă, Tulburarea anxioasă, Anorexia nervoasă Epidemiologie

9. a)biologică: b) psihologică: • hiperactivarea corticală  mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic, trunchi cerebral, sistem reticulat activator • susceptibilitate crescută la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice • conflict psihologic reprimat • impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în simptom • la unii: „la belle indiference” • beneficiul primar = scăderea anxietăţii prin reprimarea impulsului - impulsul e simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică impulsul agresiv) • beneficiul secundar: beneficiile conferite de boală: acţiune juridică, despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu au conştiinţa acestei dinamici • alte mecanisme de defensă: formarea de reacţie, negarea, deplasarea • tulburări de personalitate permorbide: evitantă, histrionică • identificarea cu un membru al familiei, care are aceleaşi simptome, dar de cauză organică Etiologie

10. Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25–50% se diagnostichează până la urmă o tulburare somatică. 1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată dinţată 2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice. Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte. 3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi mişcările de urmărire lipsesc. 4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evidenţiază răspunsuri variabile 5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau în ciorap apar în tulburarea conversivă. 6. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la 10-15% din populaţie 7. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă 8. tulburarea de dispoziţie 9. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică Diagnostic diferenţial

11. Evoluţie şi prognostic • - tulburarea tinde să fie recurentă • - episoadele sunt separate • - au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt între debut şi tratament, QI peste medie • - au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs, tremor, convulsii • Tratament • BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară • AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra simptomelor • managementul psihologic: sugestie, persuasiune, tehnici multiple, •  terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice (pacientul învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să nu mai folosească tulburarea conversivă ca pe o defensă) •  terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea •  hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate •  narcoanaliza: înlătură simptomele • Pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia.

12. frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e aşa obsesionalitate convingerea că e bolnav amplifică simptomele boală somatică anterioară poate fi afectat orice organ cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi cardiovasculare pacientul crede într-adevăr în boala respectivă examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru scurt timp (în delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat) durată: minim 6 luni convingerea nu e de intensitate delirantă 10% din totalul bolnavilor medicali apare la orice vârstă; vârfuri 30-39 ani la bărbaţi şi 40-49 ani la femei b : f = 1 : 1 frecvenţă crescută la rudele I perturbări asociate: stres, Tulburarea de personalitate evitantă, Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, Tulburarea depresivă Tulburarea hipocondriacă

13. EtiologieDiagnostic diferenţial • psihogenă, dar bolnavul poate să aibă o hipersensibilitate congenitală faţă de senzaţiile corporale • agresivitatea faţă de alţii  îndreptată asupra selfului • organul afectat are o semnificaţie simbolică • procese psihologice inconştiente; stres - doliu • durerea şi suferinţa: pedeapsă pentru impulsuri vinovate inacceptabile Între 15–30% din pacienţii cu tulburare hipocondriacă au probleme somatice. • a) depresia: acuza somatică poate face parte din sindromul depresiv, se vor căuta semne de depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare • b) tulburare de personalitate • c) tulburarea anxioasă: lipseşte „la belle indiference” • d) tulburarea algică: durerea este acuza majoră şi unică • e) simularea şi tulburările factice: spitalizări frecvente, beneficii secundare, nu există valoare simbolică a simptomelor, simptomele sunt sub controlul conştiinţei, lipseşte „la belle indiference” • f) disfuncţiile sexuale

14. Evoluţie şi prognostic evoluţia e cronică, cu remisiuni stresul  exacerbare prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări minime prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente sau suprapuse Tratament anxiolitice antidepresive medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC interviul asistat medicamentos induce catharsis  ameliorare temporară psihoterapia dinamică orientată către conştientizare  descoperirea semnificaţiilor simbolice anu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos” relaţia pe termen lung e benefică hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării

15. Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip somatic) că există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea mici, pete, statură anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale pervazive. Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul. - senzaţii subiective de urâţenie - sindrom dureros simulat Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legaţi de stima de sine Debut: tinereţe - f : b = 1 : 1 Etiologie: necunoscută a) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergice b) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient), distorsiunea şi simbolizarea (părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată). Fără anormalităţi fiziopatologice. Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară. Perturbări asociate: alcool, substanţe Tulburarea dismorfică corporală

16. Diagnostic diferenţialEvoluţie şi progostic si tratament 1. Tulburarea delirantă 2. Schizofrenia 3. Tulburările dispoziţiei 4. Anorexia nervoasă 5. Bulimia nervoasă 6. TOC 7. Tulburarea identităţii de gen 8. Boala Koroteama că penisul se retrage în abdomen • evoluţie cronică, cu vizite repetate la medici • depresie secundară • în unele cazuri convingerea devine delirantă • medicamentele serotoninergice (Fluoxetină = Prozac, Clomipramină = Anafranil) scad simptomatologia la 50% din bolnavi • psihoterapia dezvăluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare

17. Imposibilitatea de a integra normal amintrile, percepțiile, identitatea sau conștiința • Și în normalitate poate fi trăită experiența disocierii, fără rupere de realitate • Există asociere cu stress copleșitor, traume, accidente, dezastre, conflicte de nesuportat • Amnezia disociativă = incapacitatea de amintire a unor informații personale importante • Au natură traumatică sau stresată • Este prea amplă pentru a fi explicată de uitarea normală • Implică memoria autobiografică • Informația pierdută influențează comportamentul din spatele scenei • Perioada de timp uitată e clar demarcată • Majoritatea pacienților sunt conștienți de amnezie, dar alții au amnezia amneziei • Apare frecvent la adulții tineri • este asociată uneori cu un abuz sexual din copilărie Tulburările disociative. Amnezia disociativă.

18. Etiologie • Experiențe traumatizante (abuz fizic sau sexual, luptă, dezastre) • Factori stresanți majori de viață (abandon, decesul cuiva drag, neplăceri financiare) • Conflicte interioare intense (vinovăție / asuprire, dificultăți interpersonale de nerezolvat) • Persoanele sugestibile și hipnotizabile snt predispuse la amnezie • Simptome și diagnostic • Pierderea memoriei se poate asocia cu confuzie și depresie • Unii subiecți sunt tulburați de amnezie, alții nu • Trebuie făcute teste pentru medicamente și droguri, EEG pentru tulburări convulsive și examinări psihologice • Prognostic și tratament • Majoritatea pacienților recuperează • Prognosticul este determinat de circumstanțele de viață • Conteză adaptarea psihologică generală a subiectului • Tratamentul începe cu atmosferă de sprijin și siguranță • Utilă este chestionarea sub hipnoză

19. Episodul de amnezie este asociat cu pierderea identității, plecarea de acasă brusă, neașteptată și cu scop Durează între ore, săptămâni, luni Cel în cauză poate părea normal și nu atrage atenția Își asumă un nume nou, o nouă identitate, un nou domiciliu și poate avea interacțiuni sociale complexe La un moment dat poate fi tulburat de confuzia cu privire la identitatea sa Prevalența este estimată la 0,2 % Amnezia disociativă completă (Fuga disociativă)

20. Etiologie • Adesea este simulată ca să suprime responsabilitatea celui în cauză pentru acțiunile sale • Poate avea ca scop evitarea expunerii la o anumită situație • Reprezintă îndeplinirea deghizată a unor dorințe • Scoate pacientul dintr-o situație jenantă sau dintr-un stress insuportabil • Are legătură cu problemele de respingere / separare • Îl poate proteja pe cel în cauză de pulsiuni suicidare sau omucidere • Simptome și diagnostic • Când ia sfârșit pot apare: depresia, disconfortul, amărăciunea, rușinea, conflictul, suicidul sau heteroagresivitatea • Diagnosticul se pune de obicei retroactiv • Episoadele pot reapare • Prognostic și tratament • Majoritatea ampneziilor complete sunt scurte și autolimitative • Pot apare complicațiile propriului comportament, cel în cauză putând avea multiple dificultăți • Se recomandă hipnoză și / sau interviu asistat cu amobarbital

21. Există două sau mai multe identități / personalități care conduc alternativ comportamentul persoanei Ceea ce nu este cunoscut de o pesonalitate poate fi cunoascut de alta Unele par să se cunoască și să interacționeze cu altele în cadrul unei lumi interioare Este o tulburare gravă și cronică Duce la invaliditate, incapacitate, tentative de sucid și abuz de psihotrope Tulburare de disociere a identității (personalitatea multiplă)

22. Etiologie • Este vorba de stressuri copleșitoare survenite peste o vulnerabilitate a personalității la disociere • Cel în cauză nu a fost educat și nu cunoaște compasiunea ca răspuns la experienșele dureroase • Este lipsit de protecție în fața evenimentelor copleșitoare • Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identități unificate, aceasta este ceva ce se dezvoltă • Abuzurile din copilărie raportate de cei în cauză nu snt neapărat reale • Poate fi vorba de pierderi precoce, boli grave, spitalizări, operații • Simptome și diagnostic • Au o diversitate remarcabilă de simptome din gama afecțiunilor neurologice și psihiatrice (tulburări de personalitate, anxietăți copleșitoare, depresii, decompensări psihotice, tulburări epileptice, tulburări de apetit, preocupări sicidare, abuz de substanțe) • Au o viață haotică • Relatează conversații interioare • Au nivel de activitate fluctuantă • Sunt dezorientați, au lapsusuri, fenomene de depersonalizare și derealizare • Vorbesc despre ei folosind pluralul noi sau la persoana a treia • Nu-și amintesc nimic din intervalul 6 - 11 ani • Au cel puțin trei diagnostice în antecedente și eșecuri terapeutice

23. Prognostic și tratament • Mecanismele ajută pe simptome dar nu influențează tulburarea de fond • Obținerea integrării implică psihoterapie • Unii pacienți nu pot sau nu doresc să atingă integrarea • Scopul este colaborarea dintre personalități și reducerea simptomelor • Necesită perioade de spitalizare • Sub hipnoză pot fi comentate amintirile traumatice • Se practică desensibilizarea, reeleborarea mișcărilor oculare și înlocuirea gândurilr negatice despre sine cu unele pozitive • Sunt necesare două ședințe de psihoterapie pe săptămînă pentru 3 - 6 ani: • Prima etapă: • urmărește siguranța, stabilizarea și întărirea pacientului • urmărește explorarea personalității • A doua etapă: pacientul este ajutat să prelucreze episoadele dureroase, pierderile, consecințele negative ale traumei • A treia etapă: sinele multiplu poate fi refăcut și integrat, moment după care pacienții continuă tratamentul

24. = senzația persistentă și recurentă de a fi detașat de propriul corp sau de procesele mintale Sentimentul de a fi un observator din afară al propriei vieți Cuprinde senzația de ireal și înstrăinare de sine Este al treilea simptom psihiatric ca frecvență Apare mai des în pericole amenințătoare de viață Poate apărea în multiple afecțiuni psihiatrice sau tulburări convulsive Percepția distorsionată a propriului Eu dă senzația de automat sau de vis Poate dura ani de zile Poate fi minimă sau poate invalida capacitatea de muncă De multe ori este tranzitorie li se rezolva spontan Este asociată cu factori stresanți Se rezolvă cu tranchilizante, antidepresive, psihoterapie Tulburările de depersonalizare și derealizare