Iltbeholder suget ind i MR-skanner

1. Iltbeholder suget ind i MR-skanner Hændelse med medicinsk/medikoteknisk udstyr

2. En 6 år gammel dreng, der har fået fjernet en godartet tumor i hjernen, bliver under en kontrolundersøgelse i MR-skanner ramt i hovedet af en iltbeholder. Beholderen, der er af metal, er med stor kraft suget ind i skanneren. Drengen dør to dage senere af sine kvæstelser. Hændelse

3. Der findes hverken danske eller internationale tal for genstande, suget ind i en MR-skanner.   Derimod er der i adskillige artikler beskrevet eksempler på såvel hændelser med og uden patientskade og nærhændelser. Epidemiologi

4. Kerneårsag 1 Hospitalets system for leverance af iltbeholdere samt røntgenafdelingens arbejdsgang for kontrol af hjertestopvogn og udstyr til genoplivning tager ikke højde for brud i kontinuitet, hvilket øger sandsynligheden for, at der dels bliver leveret en magnetisk iltbeholder til skanningsrummet dels, at dette ikke bliver opdaget, før iltbeholderen bliver taget i brug i en akut situation. Årsagsanalyse

5. Ad kerneårsag 1 Der udarbejdes en advarsel med et billede af en iltbeholder, der er suget ind i en MR-skanner. En kort tekst forklarer om faren ved magnetiske iltbeholdere. Advarslen sættes op i lagerrummet, hvor ilt og medicinske gasser bliver opbevaret. Herudover bliver de særlige iltbeholdere til brug i forbindelse med MR-skanning mærket med en label. Handlingsanvisninger

6. Ad kerneårsag 1 Kontrol af udstyr til genoplivning/ hjertestopvogn bliver strammet op, og flere personer har fremover ansvar for proceduren. Dette vil mindske sårbarheden og sikre, at mindst èn person altid er til stede og kan foretage kontrollen på en fast ugedag. Handlingsanvisninger

7. Kerneårsag 2 Røntgenafdelingens procedurer og træningsprogrammer tager ikke højde for, at afdelingens eget personale sammen med personale, der kommer fra andre afdelinger, skal kunne kommunikere præcist og fungere som team i akut opståede situationer. I relation til netop denne hændelse øger det sandsynligheden for, at der opstår forvirring, så sikkerhedsforskrifter bliver sekundære, hvorved den magnetiske iltbeholder bliver suget ind i skanneren. Årsagsanalyse

8. Ad kerneårsag 2 Ved undersøgelser, hvor en patient er sederet eller hvor der er bekymring for patientens tilstand gennemføres der fremover ’Time Out’ for herved at foregribe unødig forvirring og stress. Der afholdes én gang årligt en praktisk øvelse i at håndtere akutte situationer ved MR-skanning. Handlingsanvisninger

9. Ad kerneårsag 2 Der udarbejdes et supplement til røntgenafdelingens træningsprogram for nyansat personale. Hensigten med dette er at ruste de pågældende til opgaver, hvor MR-sikkerheden udfordres. Der udarbejdes en advarsel til ikke-radiologisk personale med henblik på at øge kendskabet til faren ved magnetisk materiale sammen med MR-skanning. Handlingsanvisninger

10. Læs mere om MR-skanning: Hjemmesiden for Danish Research Centre for Magnetic Resonance www.drmr.dk Hanson L. G. Introduktion til teknikken bag MR-skanning. 23. april 2004 www.drcmr.dk/intro.pdf Generelt

11. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden