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PCI 后心肌灌注的评价及意义

PCI 后心肌灌注的评价及意义. 黄 岚 董红梅 　 　　　　　 第三军医大学附属新桥医院 　　　　　　 全军心血管病研究所 2010-7-30. 前　言. 近２０多年心血管疾病防治的迅猛发展依赖于不断的探索和各种治疗技术进步 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI) －冠状动脉血运重建的重要手段. 急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者 血运重建后 90 分钟 梗死相关动脉 ( infact-related artery,IRA ) 恢复正常血流 (TIMI3 级 ) 者不到 60% 30% 不能达到 TIMI2 级血流.

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PCI 后心肌灌注的评价及意义

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Presentation Transcript

  1. PCI后心肌灌注的评价及意义 黄 岚 董红梅 　 　　　　　 第三军医大学附属新桥医院 　　　　　　 全军心血管病研究所 2010-7-30

  2. 前　言 • 近２０多年心血管疾病防治的迅猛发展依赖于不断的探索和各种治疗技术进步 • 经皮冠状动脉介入治疗（PCI) －冠状动脉血运重建的重要手段

  3. 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者 血运重建后90分钟 • 梗死相关动脉(infact-related artery,IRA) 恢复正常血流(TIMI3级)者不到60% 30%不能达到TIMI2级血流

  4. 缺血心肌早期再灌注治疗能有效减少急性心肌梗死(AMI)死亡率、改善临床预后缺血心肌早期再灌注治疗能有效减少急性心肌梗死(AMI)死亡率、改善临床预后 • 既往：IRA开通并恢复正常心外膜血流作为理想再灌注的标志 • 目前：再血管化后心肌组织水平的充分灌注同样是治疗的关键

  5. AMI后再灌注左室心肌短轴观：梗塞区域血流　　充血＼低血流＼无再流 　　　　Am J Cardiol,2002;90(supply):38-47

  6. 评价方法及相应临床意义 体表心电图 -surface electrocardiogram,ECG 价值：ST段早期回落反映早期微循环灌注及左室功能情况；而ST段持续抬高则与再灌注损伤、较大梗死面积相关 　　 成功PCI后30分钟内ST段回落预测无复流现象（no reflow phenomenon)特异性为91% 缺点：不能连续动态监测，无法确定ST段上抬的峰值，受起搏心律、束支传导阻滞或预激综合征等影响；缺乏区分TIMI ２、３级血流能力

  7. 心肌酶学标志-Cardiac biomarkers 价值：血流恢复时受损心肌细胞内酶大量释放washout phenomenon，表现为CK、CK-MB峰值提前 CK-MB与心肌组织灌注分级（TMP）相关，与评价心外膜血流的TIMI分级和TIMI帧数计数（TFC）无关 局限：峰值时间的判断为回顾性信息，对确定 需要行补救性PCI的患者意义不大

  8. 超声心肌声学造影 - MCE myocardial contrast chocardiography 特制含微气泡的声学造影剂经冠脉或外周静脉注入到达冠状循环，微泡在声场中非线性传播，采用特殊的超声显像技术（二次谐波、间歇性触发、能量多普勒等）使造影剂在心肌组织中显影，反映局部心肌微循环状况

  9. 微泡在心肌内的相对浓度反映了局部冠 脉微血管的密度和相对血容量 • 定性、定量方法评估 PCI后心肌灌注水平 检测存活心肌 预测心功能 选择合理有效的治疗方案

  10. semiquantitatinve analysis： MCE reperfusion scoring： 2 = homogeneous opacification 1 = reduced or heterogeneous opacification 0 = minimal or absent contrast opacification

  11. SI (t) = A × (1- e – 1/T × t ) T = 1/b Tangent = A ×b A S • quantitative analysis： 应用图像分析软件．y=A(1-e-t) :视频峰值密度(plateau contrast intensity)-A,微泡填充速度(rate of rise of slope)-, 局部心肌血流量(myocardial blood flow): MBF=A× 造影剂心肌灌注时间-强度曲线

  12. 急性心肌梗死患者行MCE:造影剂灌注时间－强度曲线急性心肌梗死患者行MCE:造影剂灌注时间－强度曲线

  13. 经外周静脉注射造影剂法 价值：无创、准确、有效、方便，可应用 于急诊室及床旁检查 局限：声衰、伪像等影响真实灌注状况 评价效力有待较大规模临床试验 进一步明确

  14. 左-成功PCI后6小时MCE提示无再流,右-5天后复查该区域灌注改善左-成功PCI后6小时MCE提示无再流,右-5天后复查该区域灌注改善 左-PCI前LAD阻塞,右- PCI后第3天复查MCE(心尖4腔)

  15. 存活心肌的评价(A)二维超声心尖４腔切面心尖及室间隔室壁运动消失(收缩期);(B)MCE：心尖及室间隔区域造影剂充填情况(C)1月后复查二维超声示以上心肌节段收缩功能恢复情况（收缩末容积）存活心肌的评价(A)二维超声心尖４腔切面心尖及室间隔室壁运动消失(收缩期);(B)MCE：心尖及室间隔区域造影剂充填情况(C)1月后复查二维超声示以上心肌节段收缩功能恢复情况（收缩末容积）

  16. 冠脉造影为LAD中段狭窄，MCE示心尖部灌注缺损-与核素显像符合冠脉造影为LAD中段狭窄，MCE示心尖部灌注缺损-与核素显像符合

  17. MCE---评价冠脉侧枝循环 After injection (由RCA注入，下壁显影，经侧枝前壁显影) Before injection (parasternal short-axis view)

  18. 二维超声心动图显示心尖部室壁运动消失, MCE示心尖部灌注缺损，与FDG-PET代 谢显像一致，提示该区域无存活心肌

  19. 判断存活心肌 核素法敏感性为90%,高于多巴酚丁胺负荷超声法83%; 负荷法(dobutamine stress echocardiograpjy, DSE)特异性较高,为76%； 定性MCE法特异性为43%;定量法标化A值敏感性为89%,特异性64%; 定量MCE法联合负荷法,特异性及敏感性均提高,分别为63%,96%.

  20. 病例举证 1、体表心电图：心肌梗死后第3天

  21. 2、二维超声心动图：乳头肌短轴切面－前间壁及室间隔中段、侧壁室壁运动明显减弱2、二维超声心动图：乳头肌短轴切面－前间壁及室间隔中段、侧壁室壁运动明显减弱

  22. 3、心肌梗死后第5天行经外周静脉MCE: 注射造影剂后60秒钟心肌显影（乳头肌短轴切面）

  23. 注射造影剂后120秒钟心肌显影情况

  24. 心肌梗死后５天行经外周静脉MCE （乳头肌短轴切面）： 　前间隔及室间膈中段＼侧壁灌注不良（造影剂注射后90秒）

  25. 　心肌梗死后５天行经外周静脉MCE （乳头肌短轴切面）： 　前间隔及室间膈中段＼侧壁灌注不良 （造影剂注射后135秒）

  26. 心肌核素显像-myocardial nuclide imagine PET 细胞死亡　　　 细胞代谢停止葡萄糖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代谢 细胞完整性丧失胞内　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 成分流失 SPECT　　（钾）

  27. 单光子发射计算机断层扫描－PECT 正常心肌细胞可选择性吸收某些放射显像剂，如锝99、铊201使正常心肌显像 坏死心肌区域表现为放射性缺损 心肌每个部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量及细胞的功能成正相关

  28. 正电子发射计算机断层扫描－PET 通过心肌细胞对葡萄糖及脂肪酸代谢显像／灌注 显像是否匹配来评价存活心肌 低血流灌注／代谢增加： 　　　　　　　　　　不匹配－存活心肌 低血流灌注／代谢减低： 　　　　　　　　　　匹配－坏死或瘢痕心肌

  29. PET葡萄糖代谢显像 患者,男,58岁,急性前壁心肌梗死.冠脉造影:左前降支75%狭窄,行PTCA/支架术 PTCA前：18F-FDGPET显像(a)示前壁\间隔及心尖部放射性明显浓聚 PTCA后：5个月18F-FDGPET显像(b)示前壁\间隔及心尖部摄取下降

  30. PET可定量测定局部心肌 血流量，评价静息及负荷状 态下心肌灌注及心肌代谢， 灵敏、准确评价存活心肌， 为心肌灌注定量测定的--- “金标准” 设备昂贵、费用高，对急重症患者可行性差

  31. 核磁共振－ MRI ( magnetic resonanceimaging ) 利用对比增强MRI技术评价局部心肌灌注状况，主要是对心肌灌注储备的测定。不能同时做整个心脏的灌注检查，为非侵入性技术有待进一步发展

  32. 校正的TIMI帧数计数 （corrected TIMI frame count, CTFC) • 计算造影剂到达冠脉远端某一标准解剖标记时所需电影帧数，LAD帧数除以1.7 • 评价冠状动脉血流的连续性变量指标 • 客观、准确，重复性好

  33. 第一帧：造影剂接触动脉起始端管壁两侧并以着色血管直径７０％以上的状态稳定前进。第一帧：造影剂接触动脉起始端管壁两侧并以着色血管直径７０％以上的状态稳定前进。 LAD-远端如鲸尾状分叉血管 远端标记LCX-钝缘支最远端分叉 RCA-后外侧支第一分支 最后一帧:造影剂开始进入远端标记处

  34. 冠状动脉造影正常者 (左)LAD远端“鲸鱼尾”分叉---- LCX:钝缘支最远端分叉(右)RAD-后外侧支第一分叉

  35. CTFC 价值：对血流变化的观察优于常规TIMI血流分 级法　　　　　　 重复性好，客观、准确的评价冠脉血流 速度 　 局限：受心率、心动周期、血管扩张剂等因素 的影响 有创检查，不适宜作为常规筛选再血管 化病人的手段，只能对再血管化后心肌 灌注进行评估

  36. 心肌组织灌注分级 延长造影时间至心肌显影，冠脉造影下直接反映心肌灌注水平 • MBG（myocardial blush grade）： 　　　　　造影剂充盈密度即心肌显影程度 • TMPG(TIMI myocardial perfusion grade): 　　　　　造影剂排除时间的长短

  37. MBG（myocardial blush grade） ０级　　　心肌内无造影剂显影　 　　　１级　　　心肌可见轻微造影剂显影 　　　２级　　　中度造影剂显影，但与对侧血　 　　　　　　　　管或同侧非梗死相关血管区域比　 　　　　　　　　较，显影程度较轻 　　　３级　　　正常心肌显影 Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction :myocardial blush grade. ------ Van't Hof ,et al.Circulation,1998;97:2302-2306

  38. TMPG(TIMI myocardial perfusion grade) ０级　　造影剂不能进入心肌，且在造影剂注射和排空期　　　 　　　　 间心肌极少染色或无染色　 　 １级　　造影剂不能进入心肌，下一次注射造影剂仅有局 　　　　　 部染色或心肌点状染色 　 ２级　　造影剂可进入心肌，但心肌染色和排空非常缓慢； 　 ３级　　血流正常，心肌广泛染色，在排空期染色仅轻度　　 　　　　　 持续或消失 Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to Mortality after administration of thrombolytic drugs. -------Gibson MS,et al.Circulation,2000;101:125-130

  39. 冠状动脉造影---评价心外膜血流及心肌灌注状况冠状动脉造影---评价心外膜血流及心肌灌注状况

  40. 冠状动脉内多普勒导丝 --- pressure-derived flow index 价值：探察微循环血流的直接手段，血流频谱变化可反映微循状况。测定冠状动脉血流速度、血流储备（coronary blood flow reserver,CBFR) 局限：导丝价格 昂贵、为有创检查、 适应症受冠状动脉 解剖条件限制

  41. PCI后２４小时无再流，左：MCE－室间隔灌注缺损（心尖四腔切面） 　　　　　　右：多普勒压力导丝－收缩期逆流、舒张期高减速率

  42. 谢谢

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