به نام خداوند جان و خرد

به نام خداوند جان و خرد پزشکی مبتنی بر شواهد

اصول ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد دکتر بتول اقبالی مرکز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی

مقدمه • ژورنال کلاب و کاربرد آن • اطلاع از آخرین دستاوردهای علمی روز در یک موضوع مشخص که در مقالات منتشرشده در بانک‌های اطلاعاتی معتبر قابل دستیابی است.

CAT (Critically Appraised Topic) • خلاصه یک یا دوصفحه‌ای از فرآیند جستجو و ارزیابی منتقدانه مقالات در پاسخ به یک سؤال بالینی • به سهولت قابل دسترسی • برای کمک به تصمیم‌گیری بالینی

اجزای CAT • عنوان اخباری: • خلاصه اثر درمان و سطح شواهد • منبع و استراتژی جستجو: • لینک برای ارجاع به سایت منتشرکننده مقاله • کلمات استفاده شده در جستجو • شواهد: • نوع مقاله، حجم جمعیت مورد مطالعه و نتایج به دست آمده (ARR, RRR, NNT) • توضیحات و پیشنهادها: • کاربرد بالینی شواهد به دست آمده • عوارض جانبی و دوز مناسب دارو • پیامدهای جایگزین (Surrogate Endpoint) • تجارب کلینیکی شخصی

یک سؤال

در مواجهه با هر بیمار بستری چند سؤال جدید برای شماایجاد می‌شود؟ • در مورد بیماران سرپایی چطور؟ برای هر پزشک در مواجهه با یک بیمار بستری در بیمارستان، دو سه سؤال جدید و به ازاءهر 3 بیمار سرپایی 2 سؤال جدید مطرح می‌شود که جواب این سؤال‌ها اثر مستقیم بر کار بالینی او خواهد داشت.

مهارت‌های لازم • تبدیل مشکل به بیمار به یک سؤال قابل پاسخگویی • یافتن بهترین شواهد مربوط به سؤال • نقد و ارزیابی شواهد پیدا شده • کاربرد پاسخ پیدا شده در عمل • پیگیری بیمار به منظور اطمینان از نتیجه کار • به کار بردن نتیجه به دست آمده در مورد بیماران مشابه • ارزیابی کار انجام شده پس از پایان مرحله سوم می‌توانیم نتایج کار خود را به صورت یک فرمت استاندارد به نام CAT در آوریم تا دیگران نیز بتوانند در اسرع وقت از آن استفاده کنند.

انتظارات از فراگیران • افتراق بین شواهد و عقاید • استفاده صحیح از مقالات علاوه بر کتب مرجع • بحث با جملات مستدل و دقیق • طرح سؤالات بالینی مؤثر • تسلط به جستجو در بانک‌های اطلاعاتی • توانایی نقد کامل و صحیح یک مقاله و تعیین اعتبار نتایج آن • استفاده از نتایج در کار بالینی

انتظارات از فراگیران (ادامه) • تعیین میزان اثر روش درمانی به کار گرفته شده با پیگیری صحیح • محاسبه NNT برای جلوگیری از یک پیامد بالینی • محاسبه و بحث در مورد دقت اثرات درمانی با توجه به حدود اطمینان و P-value • درک مفهوم ARR و RRR • مقایسه اثرات، عوارض و قیمت احتمالی درمان و تصمیم‌گیری موردی برای هر بیمار • آماده و معرفی یک CAT مختصر

اندیکاسیون‌های نوشتن CAT • یک موضوع بالینی شایع • یک موضوع بالینی مهم • یک موضوع بالینی که در مورد آن توافق وجود ندارد

روش کار • طرح یک سؤال در زمینه مشخص • سؤال عمومی و همه‌گیر(شایع‌ترین بیمار و شایع‌ترین سؤال مربوط به او) • سؤال کاملاً اختصاصی برای بیمار مورد نظر • مرور سؤال طرح شده با اساتید • پیدا کردن شواهد • درج فعالیت انجام شده در یک قالب آماده CAT

استراتژی جستجو • استفاده از CAT آماده در موارد ضرورت • جستجوی منابع غیر مبتنی بر شواهد برای سؤالات background • نقد دقیق مقالات موجود در بانک‌های اطلاعاتی مانند up-to-date • شروع جستجو از محیط‌های مبتنی بر شواهد (آخرین سطح جستجو Medline و Pubmed) • محدود کردن جستجو به زمینه‌ی سؤال: 1 یا حداکثر 2 مقاله کافی است • حذف مقالات اضافی با بررسی سریع عنوان، خلاصه، روش کار و نتایج • استراتژی جستجو (به صورت کامل و دقیق) ضمیمه CAT شود.

نقد مقاله • با استفاده از چک‌لیستهای تهیه شده

اهمیت آموزشی CAT • به عنوان یک تکلیف آموزشی • تهیه یک خلاصه استاندارد از شواهد برای استفاده بعدی • تبدیل آن به یک کار گروهی و ارائه در ژورنال کلاب

زمان‌بندی ارائه CAT در ژورنال کلاب • ارائه سؤال بالینی و نحوه طراحی آن: 6 دقیقه • ارائه نحوه جستجو و کلمات کلیدی: 2 دقیقه • معرفی مقاله پیدا شده: 3 دقیقه • نقد مقاله: 9 دقیقه • بررسی کاربرد نتیجه مقاله برای بیمار مورد نظر: 9 دقیقه • ارزیابی جلسه: 1 دقیقه

اهداف ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد • فراگیری مهارت‌های خودآموزی مادام‌العمر برای پزشکان • فراگیری چگونگی طراحی یک سؤال بالینی مفید (PICO) برای بیمار • آموزش نحوه جستجو و نقد مقالات پیدا شده در یک کار گروهی • بکار بستن پاسخ یک سؤال (PICO) برای بیمار • طراحی یک ژورنال کلاب علمی در یک ژورنال کلاب علمی کسی در مورد یک نظریه علمی بحث نخواهد کرد و بحث اصلی آموزش بهترین و صحیح‌ترین روش پاسخ دادن به یک سؤال علمی است.

مزایا و نقاط قوت CAT • مختصر است • خواندن آن آسان است • حاوی اطلاعات زیادی است • مفید است • یک منبع سریع است • ابزاری برای درک بهتر است • مبتنی بر شواهد است • مبتنی بر بیمار است

محدودیت‌های CAT • اهمیت تأکید بر زمان تهیه CAT • بحث در مورد یک موضوع مشخص و ریز (همیشه نمی‌شود مطمئن بود که بهترین مقاله پیدا شده است) • نیمه عمر کوتاه CAT • می‌تواند ضعیف یا حتی نادرست باشد • در معرض سوگرایی، اشتباه (محاسبه یا تفسیر) و دیگر محدودیت‌ها قرار دارد • تأثیرگذاری اشتباه یا اشکال دیگران در کار فردی که از CAT استفاده می‌کند • اثر درمانی به صورت خلاصه بیان می‌شود ولی تصمیم‌گیری به خود شما واگذار می‌گردد • ممکن است به سؤال شما پاسخ ندهد

یک سناریو

فوت ناگهانی مرد 54 ساله با دیابت نوع 2 در منزل • 6 ماه پیش تحت درمان به علت سکته قلبی • آیا می‌شد کار بیشتری برای او انجام داد؟ • مراجعه به قبل: • سکته تحتانی کم‌خطر و بدون عارضه • افزایش ناچیز قند خون ناشتا هنگام بستری (180 mgr/dl) و برگشت به حالت نرمال طی 3 روز • با توجه به تأثیر کنترل دقیق قند خون در دیابت نوع 1 بر کاهش یا تعویق بروز رتینوپاتی و نوروپاتی، آیا با کنترل دقیق قند خون می‌شد مرگ بیمار را به تعویق انداخت؟ • ازطرف دیگر: اثر آتروژنیک انسولین و لزوم کاهش دوز آن در آنژین صدری

از توجه و همراهی شما متشکرم

به نام خداوند جان و خرد