市场经济条件下 医院的营运管理

1. 市场经济条件下医院的营运管理 复旦大学公共卫生学院 胡善联 2005年11月19日 南京

2. 什么是卫生改革成功的标志 • 卫生服务的可及性（accessibility）和可负担性（affordability），即缓解“看病难、看病贵” • 公正的卫生筹资机制，建立全民的医疗保障制度（fairness of financing） • 良好的健康状况（good health）

3. 中国卫生总费用占GDP比例 5.62% % Years

4. 中国卫生总费用(1978-2003) 6584 亿 亿 元 年 份

5. 医疗费用占卫生总费用比例 1990 1995 2000 2002 2003 总卫生费用 860 2396 4870 5872 6590 医院费用 663 1682 3824 4765 5250 % 77 79 79 81 80 *医疗费用包括医院费用和门诊机构费用（亿元） 卫生部卫生经济研究所：中国卫生 总费用研究报告（2003）

6. 医院是医疗保健投资的主体 • 2003年卫生部公布总卫生支出3475亿 • 89%的卫生支出投入到医院、城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院 • 医院是健康产业（health industry）的主体

7. 社会医疗保障费占卫生总费用% 1991 92 93 94 95 96 % 39 37 36 35 33 30 1997 98 99 2000 01 02 03 % 27 24 23 22 20 20 20

8. 医疗服务体制存在的问题 • 医疗资源过分向大医院集中 • 非营利性医疗机构的公益性质淡化 • 出现追求经济利益的倾向 • 社会资金进入医疗服务领域比较困难 • 医药费用增长过快 • 群众“看病难、看病贵”

9. 上海市医疗机构收入分析

10. 上海市医疗机构医疗收入明细情况

11. 上海市医院收支及结余情况（2003） 收入(亿) 支出(亿) 结余(亿) 医疗机构 194.1 185.3 8.7 药品 86.9 73.2 13.7 医疗 83.4 106.6 -23.2 财政专项 4.49 4.47 0.02 医保基金 121.6 117.1 4.5 资料来源：卫生部2003年全国卫生财务年报 2004年中国社会保险年鉴

12. 各省市城市医院医疗费用的比较 省市 每诊次费用(元) 每诊次药费(元) 北京 218.1 142.0 上海 160.9 91.1 天津 158.4 86.9 重庆 123.0 71.1 深圳 152.4 65.1 广东 141.6 71.4 浙江 144.4 87.7 江苏 137.4 83.3 ` (2003年全国卫生财务年报资料)

13. 各省市城市医院医疗费用的比较 省市 出院医药费用(元) 每床日费用(元) 北京 12571 614.5 上海 7220 378.6 天津 9159 501.6 重庆 4577 366.2 深圳 6835 642.8 广东 7624 611.8 浙江 8080 579.5 江苏 6288 454.5 `

14. 上海市“看病难”的原因分析 • 难在大病和疑难杂症的诊断和治疗，看名医 专家难 • 三级医院和专科医院看病难，没有合理分流 病人 • 医患信息的不对称，选医院，选医生存在很 大盲目性 • 医院的硬件建设和医生对病人的反应性 • 新区医疗资源相对不足 • 缺乏优质的、价廉的长期连续性的医疗服务

15. 上海市“看病贵”的原因分析 • 药费贵和药品资源的浪费 • 害怕医疗纠纷，扩大了检查项目导致检查费用贵 • 医疗价格高，其他费用也在不断攀升 • 工资和医院成本上升较快 • 公立医院补偿不足，行为扭曲 • 小病不能在社区卫生服务中心解决 • 医保的道德危害，导致过度消费，个人自负比例高

16. 医院的分类 • 医院是一个经济的实体 • 医院可分为政府公立医院、非营利性医院和营利性医院三类 • 非营利医院可以获得盈余（利润）（profits） • 营利性医院的利润可以在股东中分红，成为剩余盈余索取者（residual claimants）

17. 医院的目标 • 营利性医院---利润最大化 • 非营利医院---效用最大化 • 医疗机构与患者个人的效用一致性，获得满意（满足）程度的最大化

18. 非营利医院的盈余索取问题 • 盈余= 收入 - 支出 • 非营利医院没有股东，不存在盈余索取（要求）者 • 非营利医院存在着不可分配的约束（nondistribution constraint） • 盈余（利润）可用于雇员提高工资、管理者发展医院、回归病人、降低价格

19. 医院中医生人均收入的最大化 ¥ B 医 生 收 入 医生供给曲线 C S 平均净收入，N A 0 M* M0 医生数量

20. 契约失灵 • 政府向医院购买服务需要签订契约 • 契约失灵（contracting failure）的现象 • 购买者不能轻易觉察购买产品的数量和质量 • 医院和政府（患者）之间信息不对称

21. 为什么导致非营利医院向营利性医院转化 • 国家卫生预算投入或税收优惠的减少 • 医院财务陷入困境，需要增加资金和效率 • 医院决策者侧重利润目标和产出目标 • 重视消费者需求的增加以提高医院收益 • 将医院的资产卖给另一家营利性的厂商，获取更多资本（利润）的欲望 • 希望摆脱非营利的约束 • 个人（决策者和管理者）经济和政治的动机

22. 非营利医院的转化会带来 多少净收益 • 动态效率 –医院会获得更多的资本，添置设备 • 运行效率 –改变管理模式，提高运行效率

23. 医院成本增高的原因 • 医院的成本在快速增长（医院总成本、均次成本、医生年薪制、举证倒置、固定资产投资的运行费用） • 医院服务利用率的下降 • 住院服务向门诊服务的转移，提高了医院的固定成本 • 医疗市场的特征（市场竞争、高新技术应用）

24. 市场竞争与成本的关系 • 一般的竞争规律不适用于医疗服务市场，高成本可以获得高补偿，除非改变支付方式 • 医疗设备的竞赛，是利益最大化的选择 • 竞争加剧了服务的供给量 • 通过诱导需求提高医疗费用和床位使用率 • 医院的营销和广告费用

25. 博弈论和医疗设备竞赛 医院 B 购买 不购买 购买 不购买 医 院 A 100, 100 200， -50 -50 200 150， 150 *表中数字为万元

26. 加速英国国家卫生服务的市场化 The Accelerating Marketization of the UK’s National Health Services

27. 英国国家卫生服务的历史使命 • 国家卫生服务对所有居民提供免费医疗，根据卫生需要而不是支付的能力 • 70年代后英国的卫生服务引入市场力量 • 卫生服务的筹资和提供引入私有化 • 在齿科、视光学、精神卫生和长期保健服务方面加剧了可及性和覆盖率的不公平性

28. 英国私有化和市场化的过程 • 由于缺乏资金，1979年开始走私有化的道路 • 政治家用隐晦的方式，从管理改革开始，由卫技管理人员转向专业管理人员，80年代外包各项后勤和医疗辅助服务 • 90年代开始医院资产引入新的私人所有制（private finance initiative），内部市场和购买者与提供者分离（purchaser-provider split)，医院自主经营公司化等做法

29. 英国私有化和市场化的过程 • 以“需要”为基础区域卫生规划被废除，大医院起了主导作用 • 非营利医院的行为类似于营利性医院，部分工作外包给营利性机构，签订合同 • 私人部门选择条件较好的病人（cherry pick），留下脆弱的人群给公立部门 • 公众仍然怀念旧有的国家卫生服务体制

30. 中国医改还要市场化（标题录自医院领导决策参考2005年16期）中国医改还要市场化（标题录自医院领导决策参考2005年16期） “今后（医疗）改革的基本思路是，由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构” （高强部长2005年7月1日的讲话）

31. 发展卫生事业需要引入市场机制 • 发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用的方针 • 坚持走适合我国国情的发展道路不能变 • 坚持为人民健康服务和公益性质不能变 • 政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变 （高强部长2005年7月1日的讲话）

32. 国内医疗体制改革的模式 • 委托民营企业管理公立医院 • 公立医疗机构资源重组模式 • 企业医院的重组改革 • 民营企业收购公立医院改制为营利医院 • 建立合资医院 • 组建医院集团 • 中外合作医院 • 健康管理组织

33. 委托民营企业管理 公立医院 引入现代化或企业化医院管理模式 医院的所有权和经营权分离 管理公司没有股权，只收取管理费（10%利润） 公立医院资产重组 三级医疗机构兼并一、二级医院，作为分院 所有权与经营权分离 所有权仍属地方卫生局 不同模式的特点（1）

34. 企业医院重组改革 企业医院占44%，具有很大的潜在市场 可与大的公立医院重组 可被社会资金收购、控股、参股、托管、股份制改造 民营企业收购公立医院 收购公立医院改制为营利医院 或有民营企业委托医院管理机构管理 不同模式的特点（2）

35. 中外合作医院 在医疗技术上进行中外合作 建立合资医院 外方持股比例不能超过70%，中方持股比例不能低于30%，投资总额不得低于2000万 不同模式的特点（3）

36. 组建医院集团 形成医院网络，利用非资本纽带，资源共享，双向转诊 利用资本纽带，买断或控股一家或数家医院，发行股票上市，走投融资的资本市场化改革的道路 健康管理组织 建立健康体检中心，普及健康知识 建立连锁模式 不同模式的特点（4）

37. 公立医院改革的四个案例 • 宿迁模式；医院拍卖，全部公立医院变成民营医院 • 新乡模式：一家企业收购5家医院 • 荷泽模式：“一刀切”式卖掉医院 • 上海模式：“管办分离”，成立“医疗管理中心”

38. 宿迁医改 • 2000年正式启动乡镇卫生院公开拍卖 • 2003年7月宿迁市人民医院以7013万向金陵药业转让70%股权 • 目前135家公立医院中已有133家完成产权制度改革，全部公立医院变成民营医院 • 医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，很多医院不得不进行二次改制

39. 新乡医改 • 2004年3月中国华源集团下属华源生命产业公司以有偿方式整体接受5家医院的净资产（市中心、市二、市三、市妇幼保健和市中医院） • 新乡国资单位参股华源中原医院管理有限公司 • 改制后“看病难、看病贵”的问题依然存在 • 职工切身利益问题（身份置换、养老保险）没有得到解决

40. 对新乡医改的评价 • 认为医院效益不高的重要的原因是体制落后，缺乏现代医院管理与运营机制 • 与华源合作可引进先进管理经验，实行集团化、企业化的管理模式，市场化运作，保证提升医院的效益 • 目前5家医院仍然保持非营利医院身份 • 五家医院的药品器械配送、洗涤、采购药品和医疗器械由华源统一配置，减少了中间流通环节，从而降低成本，拉长产业链，股价上升，政府减轻负担

41. 对新乡医改的评价 • 5家医院有1700张病床，营业收入2亿多元，药品、耗材按45%、毛利润20%计算，约在2000万元以上 • 医疗市场的收入仍以药品、器械和耗材为主 • “看病难、看病贵”的问题仍然不能解决，医药的价格反而贵了

42. 荷泽医改 • 2003年12月市政府出台《关于推进公立医院产权制度改革的意见》，平均每月卖出一家医院 • 2004年9月上海道勤控股有限公司接收二次转让荷泽市立医院（三甲），资产1.4亿 • 首付4000万元，按2%利率计算剩余款项付清，一年内承诺投资1.2亿，建立病房大楼 • 2005年7月将80%股权转买给深圳宝福公司 • 荷泽市政府常务会议在2005年9月作出决定将市立医院和第三人民医院（精神病院）收归国有

43. 荷泽医院改制后的经营方式 • 取消奖金，改为提成（药品、开单） • 检查费、化验费、手术费明显上扬 • 由于医院的垄断地位，门诊量和床位使用率并没有下降 • 将医院当成企业，体现出资本的逐利性 • 看病贵、看病难 • 人员安置和继续教育发生困难

44. 荷泽医改的教训 • 改制方案未经职工代表大会讨论通过 • “官商勾结、暗箱操作、贱卖国有资产”的传言 • 会遭到不同利益群体的反对 卫生部：城市医院改革不是市场化、民营 化，更不是私有化 地方政府：改制是为了发展，改制方式由政府决定，职工有知情权和建议权 • 没有事先向业务主管部门（省卫生厅）报告 • 要规范改制的操作过程，公示国有资产评估信息和交易程序

45. 上海市公立医疗机构“管办分离” • 推进市级医疗机构“管办分离”的改革 • 上海申康投资有限公司的转型是改革内容的重要体现 • 上海成立申康医院发展中心是医疗卫生领域一项重大的体制改革举措 • 该中心是国有非营利性的事业法人，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，管理卫生局下属市级医疗机构

46. 医院发展中心 受市国资委托，承担投资举办市级公立医疗机构的职能 对国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任 办医主体，提高医疗机构整体水平，提供质优价廉的医疗服务 卫生局 主管全市卫生工作的政府组成部门 公共卫生管理职能 全市医疗卫生行业管理职能 宏观调控、规划管理、政策制订、准入管理质量监控、信息发布、监督执法 市级机构“管办分离”的职责

47. 无锡市医院管理中心模式 • 无锡市成立医院管理中心，对10所公立医院管理 • 按照“政事分开、管办分离”的思路 • 该中心建立党委，直接接受市委、市政府领导和任命，卫生局行业管理 • 负责所属单位的资产、经费运筹和绩效考核 • 深化以托管为主要内容的国有医院运行机制改革

48. 无锡市医院管理中心的职责 • 医院院长由医院管理中心聘任 • 扩大医院自主权（人事管理、分配、干部聘用、资产经营决策等） • 加大医疗市场开放力度，形成多元化的办医格局，加快发展民营医疗机构 • 支持民资、外资参与发展社区卫生服务 • 优化卫生资源，集中力量办好1-2所综合性医院和1所中医院和公共卫生机构

49. 政府的责任 • 公立医院是政府社会责任的载体 • 保证通过公立医院提供基本医疗服务，保证社会公平，加强公共卫生的建设 • 公立医院的改革应把握政府主导与市场机制相结合的原则 • 尽快出台公立医院改制的相关政策 • 支持、引导和规范非公有资本投资卫生事业

50. 非价格竞争 • 当患者有医疗保险覆盖并有自由选择医院和医生时，医院的价格竞争就显得并不重要 • 质量竞争成为唯一的竞争形式 • 如果医疗市场是竞争的，提高医疗质量就要增加成本，直到达到盈亏平衡点或医疗保险补偿的标准时