건강보험심사평가원 대구지원

1. 신규개설 요양기관 설명회 2010. 2.17 건강보험심사평가원 대구지원

2. 목 차 건강보험심사평가원소개 요양기관 준수사항 청구명세서 작성방법 요양급여비용 산정기준 및 심사 참고자료 기타 최근 주요제도 등 변경내용

3. 목 차 건강보험심사평가원 기능 및 업무 내과 심사사례 요양급여비용 산정기준 및 심사 참고자료 기타 건강보험심사평가원 소개 최근 주요제도 등 변경내용

4. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 1. 법적 성격 • 국민건강보험법에 의해 설립된 특수 공법인으로 • 요양급여비용의 심사와 적정성 평가 기능 등을 수행하는 • 심사평가 전문기관 • 조직 본원 [1연구소, 15실] =>1,029지원 [7지원19부] =>628명 • ☞ 대구지원 : 운영부, 심사평가부 (총 73명) • 본원 : 종합병원, 대학부속 치과병원, 한방병원 심사·평가 • 지원 : 병원, 의원, 치과병·의원, 한의원, 약국, 보건기관 심사·평가

5. 보건복지가족부 보험관장 급여정책 및 급여기준업무 보험관리업무 수행 심사  평가업무수행 진료업무 수행 심사평가원 진료심사평가 심사결과통보 요양기관 의료공급자 건강보험공단 가입자관리 심사결과통보 심사청구 보험료 납부 진료비용지급 정보제공 급여대상여부확인 가입자 진료제공 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 심사평가원의 역할 (지위)

6. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 2. 주요 업무 요양급여비용의 심사 요양급여의 적정성에 대한 평가 심사 및 평가기준 개발 요양급여대상 여부 확인 (진료비 확인 업무) 다른 법률 규정에 의해 위탁 받은 업무(의료급여, 보훈심사 등) 기타 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등 ※ 국민건강보험 공단의 업무 가입자 관리, 보험료 부과 징수, 보험급여 관리 건강유지 증진을 위한 예방 사업, 보험급여비용 지급 등

7. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 진료심사평가위원회 구성 (1,050명 증원) 진료심사평가위원회 (중앙심사평가조정위원회) 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 (지역심사평가조정위원회) 위원장포함 400인이내(297) 위원장포함 20인이내(16) 지원별 각 150인이내(98) 분과위원회 (41개) 분과위원회 (18개)

8. 행위별수가제(Fee-For-Service) 양질의 서비스가 가능한 반면 수입증대를 위한 행위량 증가가 수반될 수 있으므로 적정진료 여부에 대한 심사 필요 비용-효과적인 문제 재원부담의 한계 의료행위 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개

9. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 3. 요양급여비용의 심사 • 개 요 요양기관이 제공한 요양급여에 대하여 •관계법령의 적합성여부 •의·약학적 보편 타당성 여부 •경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을 공정하고 객관적으로 확인하는 행정행위

10. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 심사의 기준 법 제39조 요양급여 의 기준 • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령) 별표1. 요양급여의 적용기준 및 방법 별표2. 비급여대상 • 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (고시) • - 행위, 약제, 치료재료 • 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 • 및 방법에 관한 세부사항 (공고) 법 제42조 요양급여 비용의 내역 건강보험 요양급여비용의 내역 (고시) 건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가치점수(고시) 약제(치료재료) 급여ㆍ 비급여목록 및 급여 상한금액표 (고시) 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준 (고시) 기타 심사기준 보건복지부 행정해석 심사평가원 심사지침

11. 심사지침 진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례선정 심사지침 선정기준 부합여부 검토 및 심사지침(안) 마련 [ 운영되고 있는 급여기준과 동일한 기준 적용 여부 등 ] 진료심사평가위원회 심의 심사지침 결정 및 공개 ※ 심사기준 공개 : 심평원 홈페이지/ 요양기관 / 심사기준조회 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 심사 기준 설정절차 세부사항 고시 의견요청 의약단체 의약단체,요양기관, 학회,심사평가원 등 보건복지 가족부 질의 및 변경건의 건강보험심사평가원 의견제출 신설 및 변경고시

12. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • ‘보험급여대상’ 결정방식 • ·의료행위, 치료재료 (Negative list system) - ‘비급여’대상으로 고시한 것을 제외하고 모두 급여 ·약제(Positive list system) - ‘급여대상’으로 고시한 약제를 제외하고 모두 비급여 ※ 비급여 대상 - 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우(주근깨,점 등) - 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우(쌍꺼풀·성형 수술 등) - 예방진료, 질병·부상의 진료가 직접목적이 아닌 것(치석제거등) - 보험급여시책상 또는 건강보험급여원리에 부합하지 않는 것 (상급병실료 차액 등)

13. 건강보험심사평가원 진료정보 통계 DB 구축 일반심사 전산 점검 접수 심사결정 통보 전문심사 공단 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 요양급여비용 심사 처리절차 진료비 청구 3단계 : 고시 등 심사기준 점검 인력, 장비 비교 정형화 가능 심사기준 DUR(Drug Utilization Review) 등 2단계 : 단가, 계산착오 등 점검 A : 단가착오 F : 자료 미제출 K : 코드누락, 착오 등 1단계 : 필수기재사항 점검 30% 이상착오  반송 30% 미만착오  심사불능

14. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 심사방법 심사직원심사 심사위원심사 심사위원회심사 • 요양급여 비용 청구 경향 분석 및 문제점 파악 등 일반사항 • 심사기준에 의한 • 적합성 여부 • 진료의 적정성여부 • 전문의학적 판단 • 진료의사에게 • 설명을 듣거나 • 진료내용에 대한 협의를 위한 심사 • 심사기준 설정 • 합의결정 필요한 • 사항

15. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 동료심사( Peer-Review)운영 • 진료과목별 또는 전문분야별로 임상 현장에서 재직하고 있는 • 동료의사가 직접 심사에 참여함 • 심사의 전문성과 공정 투명성 확보 • (대구지원 : 20개 진료과목, 35인) • 역할 - 진료에 대한 전문적인 의학적 타당성 여부에 대한 심사 - 요양급여비용의 적정성 여부 심사 - 필요시 방문심사, 면담심사, 요양기관 계도 등 실시

16. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 적정급여 자율개선제 심사평가원이 제공하는 다양한 정보제공 서비스를 통하여 요양 기관이 스스로 적정급여를 할 수 있도록 유도하는 제도임. 심사• 평가• 실사 등의 결과물 심사• 평가• 실사 등의 결과물 동료 의사 진료와 비교분석 동료 의사 진료와 비교분석 요양기관의 자율적인 변화 요양기관 제공 다양한 활동 ( 교육•상담•정보제공 등 )

17. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 적정급여 자율개선제 • 심사와 자율개선제는 상호 보완적 관계 심 사 자율개선 목표 : 질/재정관리 관리단위 : 건 요양기관 관계 : 결과통보 행태변화 : 건별진료 • 목표 : 질/재정관리 • 관리단위 : 기관 • 요양기관 관계 : 정보/교육 • 행태변화 : 전반적 진료 경향

18. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 4. 요양급여의 적정성 평가 요양급여(의료서비스)의 의약학적 타당성과 비용 효과성을 평가 및 공개하여 의료의 질적 수준 향상과 비용 부담의 적정성을 도모 평가의 필요성 서비스 과다제공 (over-service)의 가능성 서비스 과소제공 (under-service)의 가능성 의료 서비스의 질적 차이

19. 2005 2006 2007 2008 2009 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 연도별 평가 대상 평가대상 ◦ 약제적정성 (계속) ◦ 뇌졸증 (Stroke) ◦ 약제적정성 (계속) ◦ 뇌졸증(완료) ◦ 수술의 예방적항생제 ◦ 진료량 지표 ◦약제적정성 (계속) ◦요양병원 입원급여 ◦수술의 예방적항생제 ◦진료량지표 -간암,대장암 수술 ◦약제적정성 ◦요양병원 입원 ◦수술의 예방적항생제 ◦진료량지표 -간암,대장암 수술 • 혈액투석 • 정신과정액 입원 ◦약제적정성 ◦AMI (완료) ◦ PCI (완료) ◦ CABG (완료) 추구관리 ◦ 제왕절개분만 ◦ CT ◦ 수혈 ◦ 슬관절치환술 ◦ 약제적정성 ◦ 제왕절개분만 ◦ CT ◦ 수혈 ◦ AMI ◦ 슬관절치환술 ◦ 제왕절개분만 ◦ CT ◦ 수혈 ◦ AMI ◦ 슬관절치환술 ◦ 제왕절개분만 ◦ 수혈 ◦ AMI ◦제왕절개분만 ◦ CT • 2008년도 AMI,제왕절개분만은 가감지급

20. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 5 . 요양급여대상 여부 확인업무 • 개요 • - 국민들이 의료기관에 지불한 비용이 요양급여기준에 맞게 책정 • 되었는지의 여부를 확인하는 업무 (국민이 직접 신청한 경우 해당) • - 국민의 권익보호를 위하여 (건강보험법 제43조의 2, 의료급여법 • 제11조의3)) • 확인결과의 적용 • 과다징수금액이 있으면 요양기관은 환자에게 환불하여야 하며, • 환불하지 않을 경우 공단이 요양기관에 지급할 금액에서 공제하여 • 지급 • 2009.3.1일 접수분부터 심평원으로 일원화

21. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 6 . 보건복지가족부 업무 지원 • 현지조사(실사)업무 • 법적 근거 - 국민건강보험법 제84조(보고와 검사)제2항 : 현지조사 근거 - 국민건강보험법 제85조(과징금 등) : 행정처분 근거 의의 요양기관의 진료 및 비용의 청구가 적법 타당한 지에 대하여 현장에 출장하여 조사하고 그 결과에 따라 허위부당청구의 확인시 부당이득금 환수, 업무정지 등 행정처분을 하는 행위

22. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 현지조사(실사) 심평원 행정처분 공단 부당이득금 환수 대외기관 업무정지 민원 면허정지 과징금 4~5배 자율시정통보 형사고발 부당청구감시 기획실사 보건복지가족부 지원 업무, 국민건강보험법 84,85조에 근거

23. Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 • 2010년 기획현지조사 항목 -제도운용상 필요, 사회적으로 문제가 야기된 사안 -사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소 -자율시정의 기회를 제공 • 홈페이지-> 알림마당-> 기획현지조사

24. 목 차 건강보험심사평가원 기능 및 업무 내과 심사사례 요양급여비용 산정기준 및 심사 참고자료 기타 요양기관 준수사항 최근 주요제도 등 변경내용

25. Ⅱ. 요양기관 준수사항 1. 진료기록부 작성 및 보존 • 법적 근거 - 의료법 제22조 - 의료법시행규칙 제14조, 제15조, 제16조 • 진료기록부 기록 및 비치 • - 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부와 그 밖의 • 진료에 관한 기록을 비치하여 해당 의료행위에 관한 사항과 소견을 • 상세히 기록하고 서명함 • - 의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부 등을 보건복지부령이 • 정하는 바에 의하여 보존하여야 함 • - 전자서명법에 의한 전자성명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보관할 수 있음 • - 진료기록부 10년, 수술기록 10년, 검사소견기록 5년 등 ☞착오청구 유형 - 경과기록 없이 일률적으로 청구내역만 기재 - 일괄 또는 달력식으로 번호 등 약속 처방만 작성 -내원일별로 진료내역이 기재되어 있지 않은 경우

26. Ⅱ. 요양기관 준수사항 2. 요양급여비용 청구 시 필수 보존자료 • 법적 근거 - 국민건강보험법 시행규칙 제46조 - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 • 보존 자료 • - 요양급여비용심사청구서 및 명세서 • - 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류 • - 개인별 투약기록 및 처방전(약국) • - 그 밖에 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 • - 요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 (본인부담금 수납대장) • 보존기간 : 5년(처방전은 3년)

27. Ⅱ. 요양기관 준수사항 3. 요양기관 변경사항 통보 • 법적 근거 - 국민건강보험법시행규칙 제12조제4항 - 의료법시행규칙 제26, 제28조 • 변경사항 통보대상 - 요양기관의 명칭, 개설자, 소재지, 의료기관 종류, 병실수 및 병상수, 휴ㆍ폐업 또는 재개업 - 의료인력 : 의(약)사, 간호사, 물리치료사, 비상근인력, 대진의(약)사 - 의료장비 - 요양급여비용 수령계좌번호, 사업자등록번호 - 교육이수, 입원환자식 등 변동이 있을 경우 - 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 - 가정간호사업 실시기관

28. Ⅱ. 요양기관 준수사항 • 통보방법 등 • 통보시기 변경사항 발생일로부터 15일이내 • 통보방법 요양기관변경사항통보서에 변경전과 변경후의 내역을 정확히 작성하여 개설자(대표자)가 날인 후 그 변경을 증빙하는 서류를 첨부하여 우편(또는 팩스, pdf파일) 제출 • 제출서류 - 요양기관변경사항통보서 1부 - 변경사유별 증빙서류 각 1부

29. 목 차 건강보험심사평가원 기능 및 업무 내과 심사사례 요양급여비용 산정기준 및 심사 참고자료 기타 청구명세서 작성방법 최근 주요제도 등 변경내용

30. Ⅲ. 청구명세서 작성방법 1 . 청구명세서 작성 • 일반원칙 • - 요양급여비용 심사청구서 및 명세서는반드시 당해 요양기관 종사자가 • 직접 작성하여야 함 - 2인 이상 공동으로 작성한 경우에는작성책임자(성명, 생년월일)만 기재 - 대행청구의 경우대행청구단체의 작성자 기재 (기호, 명칭, 이외에 작성자 성명, 생년월일를 추가로 기재) - 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에전자서명을 하여야 함

31. Ⅲ. 청구명세서 작성방법 • 질병코드 기재원칙 • 청구시 기재하는 질병코드는 한국표준질병사인분류(Korean • classification of Disease) 5차 개정판(KCD-5th, 통계청고시 • 2007년)에 의함 1)알파벳과 숫자 사용 2) ㆍ, *, †등 특수기호 사용불가 3) 주상병은 진료시 환자의 요구가 가장 컸던 질환 (첫번째 자리) 4) 부상병은 진료기간 중 주된 병태와 함께 있었거나 발생된 병태 (두번째 자리부터 중요도 순) 5) 진단이 불명확하거나 의심 나는 병태는 의심되는 질병코드, 증상, 검사의 이상소견 또는 문제점을 나타내는 코드 기재(R00-R99) 6) 질병코드는마지막단위까지구체적으로 기재 (3단분류, 4단분류, 5단분류)

32. Ⅲ. 청구명세서 작성방법 • 상병분류 구분 • 대상 : 의ㆍ치과의원, 보건기관 구분 내 용 구분코드 주상병 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재 1 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 2 부상병 배제진단 최종 상병명이 확진 된 경우 이전에 고려 되었던 R/O 상병 등이 있는 경우 기재 3

33. Ⅲ. 청구명세서 작성방법 • 착오기재 유형 • - 주상병 또는 부상병을 ‘배제진단’으로 잘못 기재한 경우

34. Ⅲ. 청구명세서 작성방법 2. 보완청구 및 추가청구 • 보완청구 - 대상 : 심사평가원에서 심사불능 처리된 명세서 • 방법 : 이미 통보된 심사결과통보서상의 접수번호, 명세서일련번호, 심사불능사유를 기재하여 원청구와 구분하여 다시 작성.청구 • 추가청구 - 대상 : 진료내역의 일부(약제 또는 검사료 일부 누락)가 원청구에서 누락된 명세서 • 방법 : 심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서일련번호를 기재 하여 누락된 진료내역만을 추가로 청구 ( 반드시 진료기록부 사본을 첨부)

35. 건강보험심사평가원 심사실

36. 목 차 건강보험심사평가원 기능 및 업무 내과 심사사례 요양급여비용 산정기준 및 심사 참고자료 기타 최근 주요제도 등 안내 최근 주요제도 등 변경내용

37. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 요양급여비용의 개정내역(보건복지부 고시 제2009-231호) • 2010년 유형별 분류점수단가 • 자동화검사 관련 상대가치점수 조정 • - 상향조정 32개, 하향조정 109, 현행유지 2개

38. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 등록 암환자 본인부담률 인하(2009.12.1 진료분부터 시행) • 주요내용 • 명세서구분방법 • - 제도 시행일 전·후 계속 입원 중인 경우 분리청구 필요 • ▪ 2009.12.1일 전(前) 진료분(10%) • ▪ 2009.12.1일 이후 진료분(5%)

39. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 중증 질환자 본인부담률 인하(2010.1.1 진료분부터 시행) • 주요내용 • 명세서 구분방법 • - 제도 시행일 전·후 계속 입원 중인 경우 분리청구 필요 • ▪ 2010.1.1일 전(前) 진료분(10%) • ▪ 2010.1.1일 이후 진료분(5%)

40. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 결핵환자 본인부담률 인하(2010.1.1시행)

41. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 청구방법 고시 제136호(‘10.1.1 진료분부터 시행) • 배경 • 의약품 관련 정보화시스템이 기관마다 개별적으로 추진되면서 의약품표준 코드 수립 및 정보공유 필요성 대두(보험등재약과 한약제제만 해당) • 보험 등재약의기본구조 및 코드설명란 변경-현행 9자리 유지 • 기본구조 -의약품표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드 9자리를 사용

42. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 청구방법고시 제136호(’10.1.1부터 시행) • 의약품코드 기재방법  2009.12.31 까지 진료분 -구코드(종전 EDI코드)로 청구  2010.1.1 이후 진료분 -신코드(의약품표준코드)로 청구 • ’09년~’10년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 년도별 분리청구 여부 •  분리청구 필요 • -2009년과 2010년 입원 진료분은 분리청구 필요

43. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 일부 한방 물리요법 보험적용(’09.12.1진료분부터적용) • 한방물리치료 신설 • 명세서작성요령 • 한의사가 온냉경락요법을 실시하고 요양급여비용 청구시에는 • “4항 99목 기타”란에 기재(서면의 경우 “4.시술 및 처치료  • 기타” 란의 진료행위(II)란에 기재

44. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 요양병원 입원료 차등제 관련(2010.4.1시행) • 배경 • -입원정액수가제로 의료서비스질이 낮아지는 경향 • -병상대비 입원료 차등지급에 따른 병상 축소신고 • 변경 차등수가제 • -병상수 대비 인력수->환자수 대비 인력수 • -의사는 40:1,간호인력은 6:1기준등급설정 • -의사전문과목:정형외과전문의 추가 • -필요 인력보상제:약사,의무기록사,방사선사,임상병리사, • 사회복지사,물리치료사 • 환자수 기준 • -현황통보서상의 입원환자수(전체 입원환자 및 낮병동 입원환자)

45. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 병원급이상 의료기관내 한.의.치 협진허용 관련 • 관련근거(의료법 제43조 개정) • 병원 또는 종합병원(상급종합병원 포함)은 한의사,치과의사를, • 한방병원은 의사,치과의사를,치과병원은 의사,한의사를 두어 • 진료과목을 개설할수 있도록 함으로써 의료기관내에서 다른 • 종류의 의료인 사이에 협진이 가능하도록 함 - 명세서 작성방법 : 의과,치과,한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보 건의료원에서 의과(치과,한의과)입원기간 중 한의과(의과,치과) 협의진료로 별도의 명세서 작성시 특정내역구분코드MT001(상해외인) ‘C’기재

46. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 소화기용제 유사효능 병용투여 • Prokinetics 제제 2종 이상 병용투여 소화기계 질환에 다종 투여된 약제 중 위장관 운동촉진제 (Prokinetics제제)2종이상 병용 투여 인정 여부(심사공개) -상부소화기계 질환에 1가지 약제에 증상 호전이 없는 경우 병용 투여된 약제 중 1종만 인정함 • 대상약제:aclatonium, bromopride, clebopride, domperidone • itopride, levosulpiride, metoclopramide, mosapride

47. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 저함량 배수 처방(조제) 관련 • 뉴론틴캅셀 300mg 1일 2회, 3일분을 저함량으로 처방한 경우 E01890301 뉴론틴캅셀 100mg 347원 E01890321 뉴론틴캅셀 300mg 758원 • * JT010 : 의료기관 원내조제인 경우 #소요비용차이 : 1회당 283원 * JT009 : 약국 조제분인 경우3일 총 1,698원

48. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 배수 처방(조제) 사유별 코드 (조제사유코드가 ‘E’인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

49. Ⅳ. 최근 주요 제도 등 변경내용 의료장비 관련 진료비 전산점검 확대 • 요양기관 서비스-> 공지사항-> 알림마당 • Hira Plus Web-> 업무안내-> 전산점검장비수가

50. Ⅵ. 기타 사후관리 범위 확대 • 처방·조제 상이내역 점검 대상 확대 : 현행 2만원 이상  1천원 이상 • 확대 적용 일정 : 2010. 5월 (즉 2010. 1월 진료분 부터) • 조제기관 착오유형