高级医患沟通学概论

1. 高级医患沟通学概论 浙江大学医学院 徐键 xuj@zju.edu.cn

2. 一、医患关系

3. 医患关系的主体 • 医方：医疗机构（法人） 获得《医疗机构执业许可证》的医院、 保健院、卫生院、疗养院、 诊所、 卫生所（室）、急救站等 • 患方：患者（惟一主体） 监护人只是代理人。

4. 问题：医者是谁? • 是菩萨？ • 是白衣天使？ • 医者是个——人！ 是具有医学知识和技能的职业人！！能够提供帮助、必须提供帮助的人！治病救人！

5. 问题：患者是谁? • 是上帝？ • 是衣食父母？ • 患者是个——人！ 身体结构别于正常或功能有异常的需要帮助的人！处在痛苦、焦虑、不安、恐惧、孤独、怀疑等阴影下的人！

6. 医患关系是什么关系？ • 是亲人？ 不可能。 你做不到，患者不认同，法律也不认可。 不可替代患者家属的法律地位和作用。 • 是朋友？ 有可能，但 许多纠纷出自相识的人。 随时可能“翻脸不认人” • 需要从医患双方的权利与义务来认定和理解医患关系

7. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 《侵权责任法》第一章第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

8. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 生命权——至高无上、不可侵犯！受法律保护。

9. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 生命权 健康权——是患者主要和重要的权利之一； 是医方的主要义务之一； 医方在维护健康的同时往往会造成或威胁造成另外健康问题。

10. 医患双方的权利与义务 • 医疗活动是把双刃剑： 为了健康 威胁健康

11. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 生命权 健康权 身体权——我的东西我做主

12. 案例——眼角膜失踪案 • 1998年10月份，由于冰箱里储存的角膜因长时间保存已经坏死，如果找不到新的角膜，一位烧碱烫伤的病人眼球就很快会腐烂失明，只有从新鲜的尸体上可以获取到有用的材料。于是，出于挽救病人的目的，时任北京人民医院眼科医生的高伟峰去医院太平间，用随身携带的剪刀和镊子取出了一具新鲜尸体的眼球，为两位患者带来了光明。死者家属发现后报案，公安机关根据是新刑法第302条：盗窃尸体罪、侮辱尸体罪立案侦查。由此引起一场法学界和伦理学界的轩然大波。 • 2007年8月13日20时许，郑州某医院太平间，刚刚去世的宁姓患者远离了亲人，静静地躺在太平间，而他的主治大夫王林却走了进来，私自摘取了宁的双眼眼球。次日，宁的眼角膜被移植到一张姓患者的眼球上。 “眼角膜不见了，谁偷走的？”还在沉痛中的宁的家人，又遭遇惊人事件，立即向公安部门报案。8月17日，公安部门调查找到宁生前的主治大夫王林，王林坦然地承认了自己摘取眼球的行为，并认为此事不足为怪，“很多医生都是这样做的”。

13. 问题： 1、这两个案例中医方存在哪些共同的问题： 2、医方应该承担什么责任？ 3、当事医生应该承担什么责任？

14. 案例 • 某女，53岁，闭经15个月，因多发性子宫肌瘤伴尿频经知情选择流程，拟行子宫次全切除术治疗。术中发现患者双输卵管积水，双卵巢均有萎缩，遂改行子宫次全切除加双输卵管和双卵巢切除术。术后恢复良好。但出院后患者以医生擅自扩大手术范围，切除其卵巢为由上诉到法院。 • 法院结合医学会和司法鉴定中心鉴定意见，最终认定医院医疗行为不当，并导致患者7级伤残。判令医院赔偿16万元。

15. 问题： 1、医生的诊疗行为有何不对之处？ 2、法院的判决是否有医学和法律依据？有何依据。

16. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 生命权 健康权 身体权 隐私权

17. 医疗处处是隐私 • 什么是隐私权？ 隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。隐私权具有一定局限性，当与国家和公共安全相冲突时，隐私权应服从国家和公共安全利益。

18. 医疗处处是隐私 • 叶某早孕2个多月，兴冲冲来到老中医何某的诊室，准备让何老中医给配点安胎药，顺便在候诊时发现诊室门口的镜框李有两张似曾相识的纸，仔细一看，那不就是我写给该医生的信吗？叶某一下脸胀得通红，病也不看了，怒冲冲赶到医院办公室投诉去了。 • 原来叶某在何老中医那结婚多年未孕，经多方诊治无果。后来在何老中医处看了半年，居然有喜了，叶某激动不已，就给何老中医写了一封信，表示感激。哪知和老中医当是感谢信，挂到了诊室门口。

19. 问题： 何老中医如此做法有何不妥？

20. 医疗处处是隐私——如何保护隐私权？ • 某女，28岁，2年前人工流产后开始痛经，并逐渐加重，一年前结婚，婚后未避孕但一直为孕。三年前还有一次药物流产史，患者要求不要将两次流产史记在门诊病历上。 • 问题： 该不该在门诊病历上记录？ 为什么？

21. 医疗处处是隐私——如何保护隐私权？ • 某教授带四位实习同学去见习人工流产术，为免麻烦，让学生先等在外面，待无痛诱导开始后，才让学生进去，手术完成后，教授跟学生对手术进行了讲解。结束后见患者在流泪不止，就安慰了她几句，还不忘嘱咐她术后注意事项。 • 哪知，两小时后，一个男子怒气冲冲的冲进教授办公室，抓住衣领就要挥拳，并怒吼：“你刚刚手术对我女朋友怎么啦？” • 问题： 猜猜，术后发生了什么事？ 教授能避免类似事情发生吗？

22. 李某，42岁，因“停经3月”慕名到方教授门诊就诊。方教授经仔细询问病史和检查，并作了必要的辅助检查。下午4点多，李某拿着化验报告，回到诊室，方教授给开了处方，并告知注意事项。李某说：“我本还要挂号去看泌尿科的，现在可能来不及了，方教授，你能不能给我再配点药，我刚刚没跟你说，我最近检查有血尿。”方教授：“不行的，我不看泌尿科。”李某有点不高兴了：“我只是让你帮我开点药，要不了你多少时间。”“对不起，我不会看泌尿科。”“你不是专家吗？怎么说不会呢？”“专家怎么啦？专家就要从头到脚看个遍？”随后就不管李某，把下一个候诊的病人叫了进来，嘴里还嘟哝着：“你今天是来看更年期的，我认认真真给看了，现在倒说我的不是了。”李某正往外走，一听“更年期”火一下子又起来了，认为方教授侵犯了她的隐私权，找到了院领导，一定要方教授道歉。李某，42岁，因“停经3月”慕名到方教授门诊就诊。方教授经仔细询问病史和检查，并作了必要的辅助检查。下午4点多，李某拿着化验报告，回到诊室，方教授给开了处方，并告知注意事项。李某说：“我本还要挂号去看泌尿科的，现在可能来不及了，方教授，你能不能给我再配点药，我刚刚没跟你说，我最近检查有血尿。”方教授：“不行的，我不看泌尿科。”李某有点不高兴了：“我只是让你帮我开点药，要不了你多少时间。”“对不起，我不会看泌尿科。”“你不是专家吗？怎么说不会呢？”“专家怎么啦？专家就要从头到脚看个遍？”随后就不管李某，把下一个候诊的病人叫了进来，嘴里还嘟哝着：“你今天是来看更年期的，我认认真真给看了，现在倒说我的不是了。”李某正往外走，一听“更年期”火一下子又起来了，认为方教授侵犯了她的隐私权，找到了院领导，一定要方教授道歉。

23. 问题： 1、方教授有错吗？错在哪？ 2、你认为方教授应该如何处理患者提出的要求？

24. 医患双方的权利与义务 • 患方的权利： 生命权 健康权 身体权 隐私权 知情选择权

25. 一对恋人在婚检时，女方被检出HIV阳性。女方要求医生不要告知对方。一对恋人在婚检时，女方被检出HIV阳性。女方要求医生不要告知对方。 问题： 1、医生该不该将结果告诉给她的未婚夫？ 2、该如何告知他们这一结果？

26. 知情选择权 • 某女，26岁，妊娠40周入院，查身材矮小，骨盆狭窄，经试产阴道分娩困难，孕妇要求剖宫产，医生亦认为剖宫产合适，但其丈夫担心生个女孩，下次不能生育，先是不同意，接着干脆玩失踪。致手术未能及时进行导致子宫破裂无法修补，胎儿经抢救无效死亡。 • 问题： 谁应该对此事件负责？为什么？

27. 案例 • 男孩，14岁时发现生殖器发育不全，医生初步诊断为“男性甲两性畸形”，建议手术切除发育不全的外生殖器，母亲签字同意，术中同时还做了腹腔镜检查，未见腹腔内有卵巢和子宫。术后他的身份证和户口都改为女性。医生给服雌激素来维持女性性征。 到了青春期，这个孩子发现自己好像和别的女孩子不一样，有一种对同性的冲动，还去找女朋友。快三十岁的时候，由于经常出现骨折住院，医生认为他以前做的这个手术可能有问题，建议他做染色体检查，结果为46，XY，并非真两性人，而只是生殖器发育不全的男性。 这时他就觉得原来医院的治疗有问题了。患者认为，我宁可做一个有生理缺陷的男人，也不愿意做一个现在不男不女的人。 而医院认为当时的治疗是正确的，如果不做这个手术，到中老年生殖器官发生恶性肿瘤的几率会增加20到30倍，而且家长也在手术同意书上签了字的。

28. 知情与选择：让患者知情。怎样才算知情？ • 签字等于同意？ 医务人员要转变传统的夫权父权式的思维方式，为患者做决定，甚至是按照自己的喜好，去为患者做决定。现代医学模式，要考虑到生理、心理和社会。对于这个患者，他有生理性别-男性，他的心理性别呢，也是男性，而他的社会性别，一调查就会发现，他周围的小伙伴都认为他一个男性。这时我们的医生要综合三个方面考虑如何给这个患者做出一个建议。

29. 阑尾炎手术切除卵巢家属却不知 • 2007年8月24日，迟珊感觉腹部有点痛到某医院门诊室打了静脉点滴，但病情仍然没有得到很好的缓解。8月25日，迟珊到九江市浔阳区滨江路某医院进行治疗。检查结果 “急性化脓性阑尾炎并腹膜炎。”当天，医生建议迟珊动手术进行治疗。拟定的手术方式为阑尾切除术和腹腔引流术。当日下午4时许，医院与家属签署了手术知情同意书,当晚11时18分许，迟珊被推出手术室，手术中还进行了剖腹探查术。20天后康复出院。 • 回到家后，迟珊越想越觉得不对劲，一个普通的阑尾炎手术为何要进行剖腹探查术。于是，她来到另外一家医院检查身体，检查发现被切除的并不是阑尾，而是右侧的卵巢。 • 迟珊：“这太没道理了，我的卵巢被切除了一个，而我和我的家人竟然全都不知道，难道医院可以想切哪就切哪？” • 冷医生：“在手术时，医生发现迟珊的腹腔内有暗褐色液体约1000毫升，为了进一步明确诊断，在口头上与病人家属交流后，就实行了剖腹探查术，发现病人的卵巢囊肿破裂，而并非是之前诊断的急性阑尾炎。”冷医生在口头上告知了病人家属后进行了右侧卵巢切除术。医生称鉴于当时特殊情况，时间不等人，万一病人出了意外，那时谁也负不起这个责任。 • 迟珊的家人：“根本就没有告诉我或者其他在场的亲属，既然告诉了，那为什么不等我们签署了知情同意书后再行手术呢？”

30. 阑尾炎手术切除卵巢家属却不知 • 法院认为，医院的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和治疗护理规范，诊断腹膜炎成立，选择手术治疗是及时准确的，在手术中剖腹探查，发现原告无正常卵巢组织，选择卵巢切除有医学指征；再者，该手术与原告的人身损害没有必然的联系，不存在残疾的问题，故不构成医疗事故。 • 　　法院同时认为，医院在手术中置与迟珊亲属签署的手术知情同意书而不顾，擅自进行剖腹探查术，造成迟珊身体伤残九级，且切除右侧卵巢，却无证据证明医院已履行了告知病人家属并获得同意的义务。该行为严重侵犯了迟珊的知情同意权和选择治疗措施的权利，医院应承担相应的赔偿责任，考虑到迟珊的卵巢是非正常的，医院主观上并无恶意，也治愈了迟珊的病，可酌情免除医院承担损害20%的赔偿责任。判决医院存在过错，赔偿3.5万元。

31. 医患双方的权利与义务 • 患方的义务： 提供真实病史 遵守医院规章制度 配合治疗 保持和恢复健康 支付医疗费用 帮助教学的义务？

32. 看嗓子疼的患者 某男，因嗓子干痛、嘶哑到某附属医院就诊。一看里面老教授身边围坐着6个学生，当时心里就犯嘀咕，犹豫着要不要进，可是想想挂到该老教授号不容易，而且请了半天假，也等了老半天，就硬着头皮走了进去。接下来的事情，让他直后悔。在座的每位学生都让他“啊…啊…”等看完病，嗓子火辣辣的更疼了。

33. 产妇肚皮上的手 某女，30岁，因妊娠37周，臀位收入院待产。 查房时某男教授带着6-7个医学生来到病房，围在该孕妇床边。 该教授一边向学生讲解臀位的特点和分娩方式、分娩风险，一边一只手不停在孕妇一直被裸露的肚皮上又拍又摸，全然不顾孕妇越来越惊恐、尴尬和无奈的脸。完了还让每位学生都去体会一下臀位的四步触诊，就在查房快结束时，孕妇一声惊叫，吓了所有在场的人一跳，那可是她屏了很长时间后发出的。原来她胎膜破了，而且羊水浑浊。医护人员急急忙忙为她行剖宫产，总算是母子平安。可出院时她叫来了电视台和报社等媒体记者。对医院提出了强烈抗议。

34. 医患双方的权利与义务 • 医方的权利： 诊疗权

35. 医患双方的权利与义务 • 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情）

36. 案例：善意的谎言 • 李女士，40岁，一坐下就急不可耐地对黄教授说：医生，我最近几个月常常下腹胀痛，白带多，还有下身痒，您快帮我查查，我是不是得了性病，如果是，我非用剪刀废了他那东西不可。黄医生仔细地问明情况，才知原来李的丈夫这两天老是小心翼翼地提醒她让她去医院查查身体，她起了疑心，经再三追问，丈夫无奈告诉她，他刚在当地医院检查，被告知患了淋病，并正在接受治疗。黄医生一边给李检查，一边问：“你丈夫来了吗？”答：“他就在外面。”黄医生：“初步看你不像得了淋病，另你的丈夫得的未必也就是淋病，我需要和他谈谈。我给你取了标本，你送去化验一下。”随后让李丈夫进来，黄医生一看耷拉着脑袋进来的李的丈夫范某，心里明白了几分，简要地询问后便面授机宜。黄医生下班前还去了一趟检验科，做了一些技术处理。 • 第二天上午，李女士和范某拿着化验单再来医院时，黄医生笑着对李说，您没有淋病，但有细菌性阴道炎，这是妇女常见的疾病，我给你 开些消炎药回去，打一个星期的针就会好的，一周后再来找我。一边开药还不经意的问范某要来他的化验单看了看。然后认真的说：你误解你的丈夫了，其实这是一般的尿道炎。又转向范某：你也真是的，一紧张反而弄巧成拙，以后看病要到正规大医院，否则被骗了还不知道。 • 夫妻两人连连点头，拿着处方千恩万谢地离开了黄医生。

37. 医患双方的权利与义务 • 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情） 医疗意外和并发症的免责权 《侵权责任法》第七章 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

38. 医患双方的权利与义务 • 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情） 医疗意外和并发症的免责权 获得合法、合理报酬权

39. 医患双方的权利与义务 • 医方的义务： 依法行医的义务 告知的义务 《侵权责任法》第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。  医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

40. 医患双方的权利与义务 • 医方的义务： 依法行医的义务 告知的义务 医疗风险的注意义务 转诊义务

41. 医患关系是什么关系？ 是特殊服务合同双方当事人关系 • 医疗合同关系 • 无因管理关系 • 强制诊疗关系 特殊的对立统一的矛盾关系 统一性是主要成分：愿望相同，成败共享 对立性是次要成分：美好愿望与非美好现实的矛盾

42. 今日医患关系的特点？ • 医患纠纷数量持续高速增长 • 医患纠纷依法处理的比例不断下降 • 医患纠纷的规模、领域和恶性程度不断加大 • 出现民间非法的医患纠纷处理的行业 • 医患纠纷处理的法律措施不够，处置力量薄弱 • 药学领域相关纠纷所占比例逐渐增大 • 医患纠纷在全社会呈现对医务界的负面影响日益严重 • 医患双方的权利保护意识的反差在逐步加大

43. 医患纠纷成医患关系的特点？ 此乃医学的悲哀！

44. 医院目前处境十分困难 医患纠纷来势凶猛 • 医疗事故可以引起医疗纠纷、但医疗纠纷不一定是医疗事故。 • 医疗纠纷与不良后果无直接因果关系

45. 医院目前处境十分困难 医疗赔偿漫天要价 • 受利益驱动，往往不顾实际，盲目攀比，动辄索赔几万、几十万元。 • 湖北省人民医院“龙凤胎”一案，法院判陪290多万元。

46. 医院目前处境十分困难 极端事例屡见不鲜 • 大打出手、聚众闹事 • 殴打医务人员致死、致残。 “医疗纠纷 医院院长被打” : 百度一下， 找到相关网页约954,000篇，用时0.183秒(2010.0906)

49. 七天不堪医闹停业