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静脉血栓症的实验室诊断

静脉血栓症的实验室诊断. 阮长耿 苏州大学附属第一人民医院 江苏省血液研究所 卫生部血栓与止血重点实验室. 静脉血栓栓塞症. 静脉血栓栓塞症定义： 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的 遗传性 分子缺陷或存在 获得性 血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病。 静脉血栓栓塞症（ VTE） 形式表现，包括深静脉血栓形成（ DVT） 和肺血栓栓塞症（ PTE）。. DVT and PE= a unique thrombotic process  VTE 同一疾病 , 不同发病部位 , 不同阶段的不同表现. 止血机制. 血管损伤

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静脉血栓症的实验室诊断

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Presentation Transcript

  1. 静脉血栓症的实验室诊断 阮长耿 苏州大学附属第一人民医院 江苏省血液研究所 卫生部血栓与止血重点实验室

  2. 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症定义： 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病。 静脉血栓栓塞症（VTE）形式表现，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。

  3. DVT and PE= a unique thrombotic process  VTE 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

  4. 止血机制 血管损伤 内皮下组织暴露 血小板粘附 初期止血 血小板聚集 凝血酶形成 血小板释放反应 止血栓形成 纤维蛋白形成 二期止血 加固止血栓 止血栓收缩 血凝块形成 ADP、T xA2

  5. 内源性凝血途径外源性凝血途径共同凝血途径 组织因子 接触激活 FX FIX PL FVIIa FXI TFPI TFPI FXIIa HMWK FII FXIa AT-III AT-III Ca2+ PL FIXa Ca2- PL *FVIIIa FXa FXIII *FVa AT-III FIIa Ca2+ * Pc, Ps AT-III FXIIIa Fg FM 二期止血 (凝血过程)示意图 cFb Ca2+

  6. VTE的危险因素 ——遗传性 抗凝血酶III 缺乏 凝血酶原20210A基因突变 先天性异常纤维蛋白原血症 XII因子缺乏 蛋白C缺乏 纤溶酶原缺乏 蛋白S缺乏 纤溶酶原不良血症 V因子Leiden突变纤溶酶原激活物抑制 （活性蛋白C抵抗） 高同型半胱氨酸血症

  7. There are remarkable difference in inherited risk factors between Caucasian and Chinese VTE patients In Chinese VTE In Caucasian VTE Anticoagulant deficiency Other/ Unknown Other/ Unknown Anticoagulant deficiency FV Leiden Prothrombin G20210A APC-R (Genetic defect?)

  8. 遗传性缺乏  类型 I: • 数量不足 • 抗原减少 -> 活性减低  类型II: • 结构异常 • 抗原水平正常或低于正常 • 活性减低  蛋白S更复杂

  9. 在蛋白C途径中蛋白S的主要功能

  10. 遗传性蛋白 S缺乏症

  11. VTE的危险因素 —— 继发性 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肥胖 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 (MPD) 高龄 抗心脂抗体综合征 创伤/骨折 外科手术后 脑卒中 肾病综合征 中心静脉插管 吸烟 妊娠/产褥期

  12. 获得性易栓症与遗传性易栓症的关系 获得性易栓症 几种获得性易栓症并存易发生血栓 获得性易栓症 获得性易栓症 获得性易栓症 获得性易栓症往往是遗传性易栓症患者血栓事件的诱发因素 遗传性易栓症 无症状 遗传性易栓症 血栓事件

  13. VTE在中国并不少见 骨折创伤患者的DVT发生率：12.4% 1606例骨科住院患者DVT的总体发生率在20%以上 。 PE其实如此多见 Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics) China 3,103,863 1,298,847,624 India 2,545,205 1,065,070,6072 Japan 304,288 127,333,0022 Hong Kong 16,381 6,855,125

  14. 病例 女 27岁 本次因右腘静脉血栓形成复发就诊。患者一年前因双下肢浮 肿，外院经肾脏活检诊断为IgA肾病，半年前首次发生右腘静脉血栓形成，当时给予溶栓和介入治疗，并口服华法令抗凝治疗。本次症状再发于外院进行溶栓和LMWH治疗。 父母非近亲结婚。其姐二年前于破宫产后发生下肢静脉血栓。 实验室检测; APTT 42.5” PT 12.1” TT 67.8”(LMWH使用中） Fib 1.69 g/L AT-III 133% 血浆蛋白C 活性：113% 血浆蛋白S活性： 1.0% 抗核抗体全套：阴性 抗心磷脂抗体：阴性

  15. 中华医学会呼吸病学分会 肺栓塞与肺血管病学组会议 静脉血栓栓塞症诊断、治疗 和预防指南 (讨论稿) 2010年5月28日重庆 加强多学科的交流与合作 共同推进 血栓栓塞性疾病的防治研究工作

  16. RECORD2 & 3 Chinese data: conclusions Results of efficacy and safety from the Chinese subpopulations in RECORD2 and RECORD3 were consistent with results from the total study populations Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:2776–2785; Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华骨科杂志 2009;29(6)

  17. 静脉血栓症的实验室诊断 1） PC，PS，AT-III，APCR（FV Leiden) 2） D-Dimer

  18. 易栓症常用检测项目 国内大多医院 PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚体 抗磷脂抗体（LA、ACA 、β2GP1) 空腹同型半胱氨酸 国内部分医院 蛋白C活性 蛋白S活性 抗凝血酶活性 APC-R FVIII：C、vWF:Ag (FXII?) 国外部分医院 抗原测定？ F V Leiden 凝血酶原G20210A

  19. Diagnostica Stago 诊断遗传性易栓症的系列试剂

  20. HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目 • 遗传性易栓症， 在ACL-TOP上检测 • AT • Protein C （凝固法） • Protein C （发色法） • Protein S (凝固法） • Protein S (免疫法检测抗原） • APC- R V • 获得性易栓症，在ACL-TOP上检测 • 同型半胱氨 酸 Homocysteine • 因子检测：FVIII, FIX, FXI • 狼疮抗凝物检测 • DRVVT Screen/Confirm • SCT Screen/Confirm • LA Controls

  21. HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目 • 目前唯一的液体AT试剂 • 基于Fxa发色法检测，避免了血浆中凝血酶抑制物的干扰 • 两个试剂组分，无需复溶，使用简单 Antithrombin • 发色法检测，使用Protac激活PC，适用于I型和II型缺陷 • 的检测 • 专家推荐使用 Protein C • 凝固法，功能检测 • 适用于I型和II型缺陷的检测 • 和所有其它凝固法检测一样，受FV Leiden干扰 ProClot

  22. HemosIL 最完善的易栓症全自动上机检测项目 • 使用简单，乳胶免疫分析，检测游离的 Protein S 抗原 • 使用C4-结合蛋白来扑捉游离的 Protein S • 对I型和III型PS 缺陷敏感 (II型非常少见) • 和 HemosIL ProS一起使用，提供完善的 Protein S检测 Free Protein S Ag • 凝固法Protein S功能检测，使用简单 • 只有两个试剂组分: PT 和 PS 乏血浆 • 不需要PC预激活： APC 存在于PT 冻干粉中 • 不会被升高的VIII因子干扰 • 极少受 Lupus 和FV Leiden干扰 ProS • 以 APTT为基础的检测，使用简单 • 对 FV Leiden100%敏感 • 可区分杂合子及纯合子缺陷 Factor V Leiden (APC-R V)

  23. 抗凝药物治疗 未组分肝素 (UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂 临床试验证实 UFH与LMWH的预防应用可减少VTE风险并改善 临床状况。 达肝素钠（即法安明）最早应用。指南推荐高风险患者须应用肝素预防，尤其是拟行手术的患者，住院患者也是DVT的高风险人群，而手术患者出院后仍需预防4周以上。 Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)

  24. HIT： CLINICAL PRESENTATION • Immune mediated disorder • Diagnostic criteria: 4T score ●Exclusion of other causes ● 5-7 days after heparin exposure ● ≧50% decrease in platelet counts ● Thrombosis: venous: arterial is 4:1 • Diagnostic Tools: serological and functional assays • Must treat with an alternative anticoagulant

  25. Nationwide HIT registry in Japan supported by a Health and Labour Sciences Research Grant from the Japanese Ministry of Health,Labour and Welfare, and approved by the research ethics committee of National Cerebral and Cardiovascular Center • We have been conducting the nationwide HIT registry for the patients who are suspected of having HIT (clinically). • Physicians send the blood samples (serum and plasma) and clinical information of their patients who are suspected of having HIT to our laboratory. • The results of HIT testing will usually be returned to the physicians within 24 hours after the arrival of the blood samples. • Since August 2008, 375 cases have been enrolled from 190 hospitals.

  26. 三种新口服抗凝药的特性和研究状态

  27. 谢谢！

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