Extraction des dents:introduction

1. Extraction des dents:introduction Puisque nous devons longtemps encore nous resigner a extraire des dents il faut apprendre a pratiquer parfaitement cette operation qui, pour etre de petite chirurgie n’en constitue par moins l’une des plus redoutees par la majoritee des patients. Pour cela il est necessaire de posseder une connaissance approfondie de l’anatomie, de la physiologie, et de la pathologie des dents, des proces alveolaires et des organes connexes et tissus voisin.

2. Historique • L’extraction des dents n’etait par tres pratiquee dans l’antiquitee. Elle etait regardee comme une operation dangereuse, et l’on n’enlevait guere que les dents tres branlantes. Hippocrate chez les Grecs, Cels chez les Romains preconisent cette prudente reserve. Les instruments employes etaient le forceps ordinaire ou odontagogue pour les dents et le rhizagre pour les racines, les ancetres de nos daviers actuels.

3. Historique • Pline, Galien partagent les idees de leurs predecesseurs et considerent l’extraction comme tres dangereuse et tres penible. • Paul d’Egine (VII siecle apres J.-C.) formule les regles de l’extraction: il dechausse profondement la dent et l’arrache en l’ebranlant a peu a peu avec le davier. • Au moyen age l’extraction des dents est pratiquee par des empiriques(barbiers, moines, charlatans). L’un des instruments les plus employes est un crochet de fer ou dentaire qui deviendra plus tard le pelican. Cependant , au XIV siecle Guy de Chauliac juge cette operation assez grave pour n’etre permise qu’a des medecins. Les procedes des ‘’arracheurs de dents’’ leur avaient valu une mauvaise reputation.

4. Historique • Ambroise Pare en a laissee des dessins et des descriptions. Il nous dit:’’il faut que le dentateur soit bien exercee a tirer les dents, car veritablement il faut etre industrieux a l’usage du polican, a cause que, si l’on ne sait bien aider, on ne peut faillir a jeter trois dents hors de la bouche et laisser la mauvaise et gastee dedants’’. Dans cet ouvrage publiee vers 1560 il decrit encore le poussoir le dechaussoir et le davier. Le ‘’dentateur dit-il doit faire asseoir son malade tres bas et lui maintenir la tete entre ses jambes.

5. Historique • Au XVIII siecle Fauchard(1728) modifie le pelican, qui reste primitif et il emploie le poussoir. Il s’eleve contre la pratique de faire asseoir le malade par terre pour l’operer. • C’est en 1740 que Garengeot invente la clef qui porte son nom et qui derive du pelican. Pendants plus de cent ans, la clef reste l’instrument de predilectiondes dentistes. • Maury dans son traite de l’art du dentiste(1833) donne la liste des instruments employees a son epoque:La cles de Garengeot, la pince droit, la pince courbe,le davier courbe,et droit, le levier simple, la langue de carpe,le pied de biche,les pinces a excision.

6. Anatomie cranio-faciale • La face est anatomiquement decrite entre la ligne capilaire en haut et la tangente a la pointe du menton en bas. Elle se divise en trois etages: • Superieur • Moyen • inferieur

7. La face au sein de l’extremite cephalique • Crane et face sont intimement liees: • La base du crane est posee sur le pivot vertebral au niveau du trou occipital • La face est donc dejetee en avant, suspendue sous l’etage anterieur de cette base • La mandibule, seul os mobile cranio-facial, est suspendue sous l’os temporal, pivotant autour de ses deux condyles. L’ensemble crane-face est ainsi en equilibre parfait pour repondre aux contraintes de la pensateur et des forces masticatoires.

8. Squelette facial • Le squelette facial est compose d’une mosaique osseuse dont la mandibule, mobile, constitue a elle seule le massif facial inferieur. Elle est repartie en deux entites:une portion dentee horizontale et un ramus, ou partie ascendante, se terminant en avant par le processus coronoide donnant insertion au muscle temporal et, en arriere, le condyle articulaire qui s’articule avec le condyle de l’os temporal.

9. Le massif facial • Le massif facial moyen est formee par les deux maxillaires reunis autour de l’orifice piriforme. Lateralement ,l’os zigomatique ou os malaire forme le relief osseux de la pommette et rejoint le processus zigomatique du temporal pour fermer la fosse temporale, coulisse du muscle du meme nom. L’os nasal forme avec son homologue le faite du toit nasal. • Le masif facial superieur est cranio-facial:ethmoidofrontal,medialement,frontosphenoidal au niveau du cone et du toit orbitaire,Frontozygomatique lateralement.

10. Le tiers median facial et les orbites sont donc directement en relation avec l’etage anterieur de la base du crane, ce qui explique la frequence des lesions mixtes cranio-faciales. La mandibule est egalement en relation avec le crane par l’intermediare de l’articulation temporomandibulaire, articulation bicondylienne a menisque interpose, situee juste en avant du conduit auditif externe(ou meat acoustique externe). • Maxillaire et mandibule-portant la denture superieure et inferieure-sont en relation par l’intermediare de l’articulee dentaire,systeme de reference unique et precieux lors des reductions fracturaires.

11. Le poutre mediane est osteocartilagineuse et est costituee d’arriere en avant par:la lame perpendiculaire de l’ethmoide, le septum cartilagineux, reposant sur le rail du vomer, lui-meme allant, tel un soc de charrue, du sphenoide au maxillaire • La mandibule s’articule avec le maxillaire par l’intermediaire de l’articule dentaire et avec le temporal au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire. • Apres une simple rotation en debut d’ouverture bucale, le condyle mandibulaire se luxe physiologiquement en avant pour obtenir une ouverture buccale complete.

12. Biomecanique faciale • Structure pneumatisee, la face presente une architecture a poutres verticales destinees a encaisser les chocs masticatoires, donc verticaux. Cette disposition de la trame osseuse explique la fragilitee des structures lors de chocs frontaux et la frequence des fractures secondaires a traumatismes parfois minimes. • Cette structure cavitaire est constituee de cavites pleines(cavitee bucale, orbites) et des cavites vides(cellules ethmoidales, sinus frontaux,sinus maxillaires)

13. Denture,dentition • Les dents font partie du systeme alveolodentaire comprenant: • Le parodonte:ligament alveolodentaire, os alveolaire,gencive(l’os alveolaire nait et meurt aves le dent) • La dent Les dents evoulent en trois stades: Denture deciduale, complete a trente mois Denture mixte, debutant a sept ans Denture definitive, en place a partir de douze ans

14. Tegument • Le tegument facial est souple et d’epaisseur inegale-la peau palpebrale est quatre fois moins epaisse que la peau jugale. La coloration est egalement variable d’un territoire a l’autre. On peut isoler des zones esthetique qiu devront toujours etre considerees dans leur ensemble structural lors des actes chirurgicaux. • Ce tegument est mobilisee par l’action des muscles peauciers dont la resultante des forces marque, aves le temps, les lignes de tension qui deviennent rides. Toute cicatrice parallele a ces lignes de tension sera a priori discrete. Toute cicatrice perpendiculaire a ces lignes de tension risque de s’elargir.

15. Vascularisation • Presque toute la face est vascularisee par les branches collaterales ou terminales du systeme carotidien externe. Les anastomoses sont nombreuses, ce qui explique l’abondance des saignements en traumatologie faciale, mais aussi l’excellente vascularisation du tegument. • Le carrefour des systemes carotides interne-carotide externe se situe medialement dans la region orbito-nasale. Ces anastomoses doivent toujours etre presentes a l’esprit,nottament pour la prise en charge des epistaxis.

16. Innervation motrice et sensitive • Innervation des muscles peauciers Ils sont sous l’obedience du nerf facial(VII paire cranienne) • Innervation des muscles masticateurs Ils sont innerves par le nerf trijumeau(V paire cranienne) • Innervation de l’elevateur de la paupiere superieure Elle est assuree par le nerf oculomoteur(III paire cranienne) Innervation sensitive Elle est presque entierement assuree par le trijumeau(V1,V2,V3) seul le pavilion auriculaire et la region angulomandibulaire dependent du plexus cervical.

17. Muscles masticateurs • Les muscles masticateurs elevateurs: • Temporal:le plus puissant, etalant ses fibres sur l’ecaille du temporal, puis glissant dans la coulisse temporale en dedans de l’arcade zygomatique, il s’ensere sur toute la hauteur du processus coronoide de la mandibule. • Masseter et pterygoidien medial prennent en sandwich le ramus mandibulaire • Le pterygoidien lateral mobilise la mandibule en mouvements de propulsion et de diduction • Abaisseurs jouant un role secondaire dans la mastication, les muscles abaisseurs sont: • Mylohyoidien • Geniohyoidien • Digastrique

18. Glandes salivaires principales • Glande parotide, paire et symetrique, situee dans la loge parotidienne, elle abrite l’arborisation du nerf facial qui emerge du crane au foramen stylomastoidien. Son canal excreteur est le canal de Stenon dont l’ostium s’ouvre a la face interne de la joue, en regard de la deuxieme molaire superieure. • Glande submandibulaire(sous-maxillaire), paire et symetrique, elle est situee dans la loge submandibulaire, en dedans de la branche horizontale mandibulaire, sous le plancher bucal. Son canal excreteur est le canal de wharthon dont l’ostium s’ouvre sur le plancher buccal anterieur juste en dehors du frein lingual. • Glande sublinguale, paire et symetrique, situee sous le plancher buccal, elle est la plus petite des glandes salivaires principales. Elle deverse ses secretion dans la cavite buccale par une multitude de canaux excreteurs s’ouvrant dans le plancher buccal anterieur.

19. Les region superficielle de la face • Medianne: • Nasale, • Labialle • Mentoniere • Paramedianne • Genianne • Maseterinne

20. Les regions profondes de la face • Cavitee buccale Limitee en avant par le sphincter labial, la cavitee buccale s’ouvre en arriere sur l’axe aerodigestif du pharynx. En haut, le palais dur separe la cavitee buccale des fosses nasales dont le plancher est donc parallele au palais. Plus posterieur, le voile, structure musculaire complexe, est l’element indispensable a la formation de sons, l’incompetence velopharyngee se traduisant par une voix nasonnee. La langue occupe l’espace de cette cavite buccale, dans la concavite de l’arche mandibulaire, dont elle est separee par le plancher buccal, puis la gencive.les deux points d’apuis osseux des muscles de la langue sont la mandibule en avant et l’os hyoide plus en arriere. Les joues constituent les parois laterales. Le muscle buccinateur est traversee par le canal Stenon, qui suit ainsi un trajet en baionette pour s’ouvrir en regard du collet de la premiere ou deuxieme molaire superieure. 2. La fosse infratemporale 3.Les espaces lateropharynges

21. Examen de la face et de la cavitee buccale • Examen exobuccal • Inspection • Palpation • Examen endobucal • Conditions de realisation • Examen des levres et ouvert de la bouche • Examen de vestibule buccale,region palatine, langue et plancher bucal • Examen des arcades dentares, des dents, du parodonte, de l’oclusion

22. L’examen clinique buccofacial rigoureux et systematique est une etape indispensable de la demarche diagnostique devant une pathologie de la sphere orofaciale. • L’interrogatoire doit preceder l’examen du pacient, rapportant les signes fonctionnels-douleurs et generaux-asthenie,perte de poids,fievre, faisant preciser l’evolutivitee de la pathologie dans un cadre chronique. Les antecedents personnels et familiaux du patient sont egalement consignes dans une observation datee et comportant l’identification du praticien. Cette premiere etape de l’examen, par sa rigueur empatique institue les bases d’une relation de confiance entre le patient et son medecin.

23. L’examen clinique, bilateral et comparatif, commence classiquement par l’examen exobuccal(ou facial) et se poursuit par l’examen des structures endobuccales. Les donnees de ces examen guideront la prescription d’examen complementaires.

24. Examen exobuccal • Inpection • L’examen de la face normale appreciera le grain et la texture du revetement cutanee, ll’aspect de la chevelure et des phaneres faciaux(cils,sourcils,moustache) ainsi que la symetrie du visage. • L’analyse esthetique de la face examinera la symetrie du visage et l’equilibre des tiers superieur, moyen et inferieure dans les plans frontaux et sagitaux. Le parallelisme des lignes bipupilaire et bicommissurale dans le plan frontal sera verifiee et la projection relative des differents etages du massif facial dans le plan sagittal sera appreciee. Enfin la forme generale et la symetrie des elements du visage en relief(nez,orreilles,levres,pommettes,menton) seront estimees.

25. Inspection de la face • L’inspection statique recherchera les lesions ou anomalies suivantes: • Oedeme:noter sa localisation et son importance • Tumefaction:noter sa localisation et son importance • Ecchymose(superficielle) ou hematome(profond) noter leur localisation • Anomalie de texture cutanee:erytheme,cyanose, • Plaie: noter leur localisation precise, leur taille, leur profondeur et leur orientation • Ecoulement par les orifices naturels du massif facial(otorrhee,rhinorrhee,stomatorrhee):noter le caractere muqueux,sereux ou sanglant) • Anomalies de projection des globes oculaires

26. Examen exobuccalL’examen de la face normale appreciera le grain et la texture du revetement cutanee, ll’aspect de la chevelure et des phaneres faciaux(cils,sourcils,) ainsi que la symetrie du visage.

27. Enfin la forme generale et la symetrie des elements du visage en relief(nez,orreilles,levres,pommettes,menton) seront estimees. FRONTAL LATERAL (PROFILE)

28. SEMILATERAL

29. L’inpection de la face recherchera les lesions comme Ecchymose(superficielle) ou hematome(profond) noter leur localisation

30. Plaie ou cicatrice: noter leur localisation precise, leur taille, leur profondeur et leur orientation

31. Anomalie de texture cutanee:erytheme,cyanose, anomalie de culeurs

32. Tumefaction:noter sa localisation et son importance

33. Plaie ou cicatrice: noter leur localisation precise, leur taille, leur profondeur et leur orientation

34. La presence des fentes labiopalatines par anomalie de formation du palais primaire et secondaire a une double consequence:morphologique possibilitee de deformation faciale du nez, de la levre superieure, del’arcade alveolaire et du palais et fonctionelle des troubles de la respiration, phonation,deglutition et l’eruption dentaire

35. Le symetrie faciale

36. Inpection de la face dans le Frey Syndrome apres Parotidectomie

37. PALPATIONLa palpation du massif facial est realisee avec un patient assis, ce qui permet de realiser un examen bilateral comparatif. Pour le confort du patient, il est souhaitable de debuter la palpation a distance d’une zone douloureuse eventuelle. Palpation superficielle de part cutanee,musculaire doit apprecier l’umiditee, la temperature. La palation d’une tumefaction faciale doit apprecier ses limites, son caractere douloureux,sa fluctuance,et sa mobilitee par rapport aux plans superficiels et profonds.La palpation des reliefs du squelette facial recherche une deformation,un point douloureux(fracture, tumeure osseuse,osteite).La palpation des aires ganglionaires doit explorer les different aires cervicofaciales a la recherche d’anenopathies. L’examinateur se placera derriere le patient, les doigts en crochets, et precisera le nombre, la localisation,la consistance,la mobilitee par raport aux plans superficiels et profonds, la sensibilitee des adenopathies palpee. La palpation de ATM et la sensibilite cutanee, apres la ponts trigeminaux est tres important.

38. Palpation superficielle cutanee et le reliefs de masif facial

39. Palpation des aires ganglionaires

40. La PALPATION de aires ganglionnaires GENIAN, PREAURICULAIRE, RETROAURICULAIRE, SUBOCCIPITALE SUBMANDIBULAIRE, SUBMENTALE, LATEROCERVICAL,SUPRACLAVICULAIRE

41. La palpation des articulations temporomandibulaires recherchera la mobilitee des condyles, des claquements,ressaut ou craquements lors des mouvements mandibulaires, faisant evoquer un syndrome dysfuctionel de l’apareil manducateur.

42. LA PALPATION DE ATM DYNAMIQUE

43. LE ASCULTATION DE ATM

44. Palpation de ponts trigemineaux

45. L’EXAMEN DE LA SENSIBILITE CUTANEE

46. LA PERCUTION DE LA SYNUS FRONTALE

47. EXAMEN DE MOTRICITEE EXTRINSEQUE OCULAIRE

48. EXAMINATION endobuccal

49. Examen endobuccal • L’examen enobuccal necessite que le patient soit en position assise, avec un bon eclairage, a l’aide d’un ou deux miroirs ou abaisse-langue, les mains gantees pour la palpation. Il doit etre systematique et interesser toutes les regions de la cavite bucale. Si le patient est porteur de prothes dentaires mobiles l’examen doit etre realisee avec et sans ses prothese en bouche. • Les regions a examiner sont successivement • Les levres sur la face cutanee et la face muqueuse, la ouvert de buche,le vestibule buccale,avec la face endobucale des joues, la region palatine,la langue,le plancher buccal la denture, le parodonte.