I nuovi strumenti nelle mani del nutrizionista Torino 16 febbraio 2010

1. I nuovi strumenti nelle mani del nutrizionistaTorino 16 febbraio 2010 Lidia Rovera Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica AO Ordine Mauriziano Torino

2. Dall’ Obesità alla “Globesità” OBESITA’ Condizione cronica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute WHO 1998 Obesità di I° BMI 30-34.9 kg /m2 Obesità di II ° BMI 35-39,9 kg /m2 Obesità di III° BMI ≥ 40 kg/m2 • GLOBESITA’ • Gli adulti nel mondo • Anni 2002 2015 • BMI > 25 1 miliardo 1,5 miliardi • BMI > 30 300 milioni 500 milioni • “Una sfida sanitaria pubblica • senza precedenti” • WHO 2006 Ragioni dell’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità • Abbondanza di cibo • ↑ assunzione di cibi ad alta densità calorica • Livelli più bassi di attività fisica • lavori sedentari, sistema di trasporti, urbanizzazione WHO: Global strategy on diet, physical activity and Health , 2003 International obesity task force, 2003

3. Italia IASO , ECO Ginevra, 2008 MF • BMI 25-29.9 39% 23% • BMI >30 8 % 7% • “ Stato di salute della popolazione in Piemonte 2005 Piemonte

4. Prevalenza sovrappeso/obesità nella popolazione adulta della Regione Piemonte * Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte (2005) 1.418.824

5. Associazione BMI e mortalità Malattie Cardiovascolari Malattie Tumorali Altre Cause Hu, F. B. et al. N Engl J Med 2004;351:2694-2703

6. La gestione dell’ obesità Prevenzione dell’aumento di peso Promozione del calo Ponderale Trattamento delle patologie obesità – correlate Promozione del mantenimento del peso WHO,2000

7. TRATTAMENTO DELL’OBESITA’ • Un calo ponderale del 10 % • determina alcuni benefici • Mortalità • Riduzione > 20 % nella mortalità totale • Riduzione > 30 % nella mortalità diabete– correlata Riduzione > 40 % nella mortalità tumori- correlata • Pressione arteriosa Riduzione di circa 10 mm Hg • Diabete Significativo miglioramento del compenso glicemico Modeste riduzioni ponderali ( 5-10% ) • riducono i dolori alle articolazioni • riducono la frequenza di apnee notturne • migliorano la funzione respiratoria Rischi in base al BMI Da minimo a basso Moderato Da alto a molto alto Estremamente alto Trattamento raccomandato T.dietetico comportamentale T dietetico-comportamentale Dieta ipocalorica T dietetico comportamentale Dieta ipocalorica o Terapia farmacologica Dieta ipocalorica o Terapia farmacologica TERAPIA CHIRURGICA

8. Obesità : il ruolo dello specialista Interventi Counselling nutrizionale , programmi dietetici personalizzati, terapia farmacologica Interventi informativo-educazionali Terapia cognitivo -comportamentale Valutazione e monitoraggio dei soggetti candidati a chirurgia bariatrica Collaborazione con il MMG e altri specialisti. Consensus Obesità , Sindrome plurimetabolica e Rischio cardiovascolare , Milano 2003 ADI, AMD ,AMCO, SICOB, SID, SIE, SIIA ,SIMG, SIMI, SINU, SIO, SIP,SISDCA

9. RISULTATIShort-term Obesity Therapy Does Not Result in Long-term Weight Loss Diet alone Behavior therapy Combined therapy Change in Weight (kg) End ofTreatment 1-yearFollow-up 5-yearFollow-up Baseline Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39 .

10. Revisione della letteratura internazionale dal 1998 al 2008 Valutazione risultati Programmi di intervento su pazienti sovrappeso o obesi

11. Programmi di tipo educazionale • sull’attività fisica • Programma dietetico • abbinato ad attività fisica • Terapie comportamentali e • dietetiche focalizzate • sull’attività fisica • Programma educazionale • adattato all’alimentazione ed • alla cultura etnica tradizionale • Programma educazionale • di tipo commerciale:weight watchers Tipologie di intervento terapeutico • I programmi autogestiti: informazioni generiche su materiale cartaceo,sul web o da personale sanitario • Informazioni su materiale cartaceo con interazione e rinforzo per corrispondenza/telefono /web • Visite dal medico curante precedentemente istruito • Formazione di personale sanitario per trattamenti individuale o a gruppi • Trattamenti educazionali/comportamentali individuali / a gruppi

12. Formazione di personale sanitario per trattamento individuale o a gruppi N. 1 Utilità della sensibilizzazione del MMG ,della formazione e dell’ intervento degli infermieri

13. Terapie comportamentali e dietetiche focalizzate sull’attività fisica Utilità di allenatori e di strategie per raggiungere gli obiettivi dell’attività fisica

14. Conclusioni • Gli studi sperimentali su interventi in adulti obesi sono limitati per numero di partecipanti e durata. • I risultati migliori nei programmi di intervento derivano dalla combinazione della dieta,dell’attività fisica e della terapia comportamentale. • Risulta fondamentale la frequenza dei contatti con i terapisti e la durata dell’intervento. • Il medico curante è la figura professionale determinante nell’identificare i soggetti da trattare; ha la possibilità di promuovere i cambiamenti dello stile di vita e di motivare i pazienti in collaborazione con lo specialista.

15. Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica Piemontesi in collaborazione con Presenta PROGETTO OBESITA’ PIEMONTE (POP) Intervento di tipo informativo-educazionale rivolto ai soggetti affetti da obesità Dietiste: A. Bellino, E. Nigro, A. Chiarotto, E. Giunta Coordinamento: Dott A. Palmo

16. POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Razionale La elevata prevalenza dell’obesità richiede che gli interventi siano progettati in modo da raggiungere, in modo comunque metodologicamente corretto, un numero molto elevato di pazienti. Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni

17. POP - Progetto Obesità Piemonte TORINO 1-2 ASTI CN 1 CN 2 NOVARA BIELLA POP REGIONE BIELLA • Coinvolti 1454 pazienti • pazienti TO/AT = 120/100000 • (in 4 anni: 2005-2009) ALBA

18. POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Razionale Il POP, attivato dal 2004 con finanziamento della Ricerca Sanitaria Finalizzata è stato inserito nel sottoprogetto 3 del Piano Regionale di Sorveglianza e Prevenzione dell’Obesità della Regione Piemonte che prevede il potenziamento nelle ASL delle attività di promozione della salute e prevenzione delle patologie correlate all’alimentazione in soggetti a rischio Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni

19. POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale • Il progetto è stato studiato per fornire risultati misurabili di una metodologia di intervento • Informativo • rivolto a piccoli gruppi di soggetti • in sovrappeso/obesi di tipo I°e II°. Obiettivi Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni

20. PROGETTO DI COLLABORAZIONE CON MMG ASL TO1 • Metodo: • Coinvolti tutti i MMG, durante le Riunioni di Equipe • Formazione attiva articolata in: • 1° incontro (marzo/aprile 2008) • aggiornamento sull’argomento • elaborazione e condivisione del percorso integrato per i pazienti obesi • condivisione dei criteri di screening per l’invio alle varie opzioni terapeutiche • 2° incontro (ottobre/novembre 2008) • valutazione congiunta dei risultati (pazienti inviati/loro partecipazione/variazione del peso) • continuazione della collaborazione POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Obiettivi Area Target Metodologia Metodologia Risultati Conclusioni

21. POP - Progetto Obesità Piemonte POPTO 1 ASL TO1 • Coinvolti 904 pazienti • pazienti = 184/100000 • (in 1 anno: 2008-2009)

22. PRIMO INCONTRO INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°) FOLLOW-UP 3 MESI FOLLOW-UP 6 MESI POP - Progetto Obesità Piemonte POP REGIONE Razionale Obiettivi FREQUENZA SETTIMANALE Area Target Metodologia Metodologia Risultati Conclusioni

23. BMI 28-35 POP 1 Incontri informativo-educazionali Rinforzodigruppo POP 2 Incontri informativo-educazionali controllo ambulatorialeadpersonam BMI 35 – 39.9 SCREENING (MMG)‏ S.D.N.C. Ambulatori BMI >40

24. PRIMO INCONTRO FREQUENZA SETTIMANALE INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°)‏ FOLLOW-UP 1 MESE (PSICOLOGA)‏ FOLLOW-UP 12 MESI FOLLOW-UP 4 MESI FOLLOW-UP 8 MESI POP - Progetto Obesità Piemonte POP 1 Razionale Obiettivi Area Target Metodologia Metodologia Risultati Conclusioni

25. PRIMO INCONTRO INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°)‏ POP - Progetto Obesità Piemonte POP 2 Razionale FREQUENZA SETTIMANALE Obiettivi Area Target FOLLOW-UP 1 MESE (PSICOLOGA)‏ Metodologia Metodologia FOLLOW-UP 12 MESI ambulatoriale Risultati FOLLOW-UP 3 MESI ambulatoriale Conclusioni FOLLOW-UP 8 MESI ambulatoriale FOLLOW-UP 5 MESI ambulatoriale

26. POP - Progetto Obesità Piemonte Collaborazione con la Unione Italiana Sport per Tutti (UISP) Razionale • Operatori dell’UISP partecipano, dall’aprile 2008, agli incontri in cui viene spiegata l’importanza dell’attività fisica, ed esemplificano direttamente ai • partecipanti il tipo di ginnastica adattata che viene proposta. • Dal novembre 2008 alcuni cicli di incontri sono stati direttamente • organizzati presso la sede dell’UISP, per favorire la decisione da parte dei • partecipanti a svolgere attività fisica. • Essi vengono invitati a svolgere ginnastica adattata durante gli incontri: • sono stati svolti presso la sede UISP n 5 cicli di incontri (92 • partecipanti) • In essi il 90% dei partecipanti ha acconsentito a svolgere in loco • la ginnastica adattata durante il ciclo di incontri • Il 10% ha quindi continuato a frequentare i corsi di ginnastica Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Risultati Conclusioni

27. POP - Progetto Obesità Piemonte VARIAZIONE PONDERALE ( % sul peso iniziale)

28. POP - Progetto Obesità Piemonte VARIAZIONEPONDERALE ( ∆ kg ) Risultati come mediana/range

29. POP - Progetto Obesità Piemonte COSTI Razionale • Il costo dell’intero programma è stato di: Euro (2005-2009) • 240.000 • Suddividendo il costo per il numero totale di pazienti • coinvolti (n 2358) si può calcolare un costo per paziente di 100 • Euro • Il costo (ticket) di prestazioni specialistiche, in numero • analogo a quanto offerto dal programma, sarebbe stato di • 150 Euro. • Il fatto che il programma fosse offerto gratuitamente ai • pazienti è molto probabile che abbia contribuito alla loro • partecipazione Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Risultati Conclusioni

30. I risultati della collaborazione con i MMG sono stati molto soddisfacenti, in quanto è stato possibile: • Condividere un percorso diagnostico/terapeutico tra specialisti e MMG, basato su uno screening clinico effettuato dal MMG • Incrementare di 6 volte il numero di pazienti/anno coinvolti nel programma • Includere nel programma, con risultati soddisfacenti, soggetti con obesità di II grado (BMI 35-40), che usualmente sono trattati in modo corretto con visita specialistica • Sensibilizzare i MMG al trattamento dell’obesità POP - Progetto Obesità Piemonte CONCLUSIONI E PROSPETTIVE Razionale Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Conclusioni

31. Sulla base dei risultati esposti può essere proposto di: • Valutare il modello di azione integrata specialisti/MMG come corretto mezzo di intervento, ed estenderlo ad altre ASL regionali • Ottimizzare l’integrazione Programma POP/MMG introducendo la possibilità di fornire on-line ai MMG informazioni • Prolungare la durata del programma a 3-5 anni: è dimostrato che la durata dei contatti tra terapeuti e paziente influisce positivamente sulla persistenza dei risultati • Migliorare le offerte di coinvolgimento dei pazienti in programmi di attività fisica POP - Progetto Obesità Piemonte PROSPETTIVE Razionale Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Conclusioni

32. Conclusioni • Nonostante i progressi scientifici la “cura “ del- • l’obesità è lontana da standard soddisfacenti. • Alla base di programmi d’ intervento efficace e duraturi è la motivazione del paziente ed il suo regolare rinforzo in occasione di controlli periodici. • La dieta intesa come costrizione dietetica indifferente al vissuto soggettivo, è destinata a fallire. • I programmi d’intervento devono insegnare le buone regole alimentari senza stravolgere le abitudini del paziente.

33. E’ indispensabile : progettare interventi,metodologicamente corretti, volti a raggiungere un numero molto elevato di pazienti Il POP può rappresentare un valido modello da implementare valutare i risultati in modo da avere gli elementi su cui basare le successive decisioni organizzative. Conclusioni