Violência Sexual : do silêncio à revelação do segredo, como abordar?

1. Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Violência Sexual : do silêncio à revelação do segredo, como abordar? Marina Salomão Maranhão Carvalho Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro Brasília,22 de outubro 2010

2. O Problema • Violência contra criança doença médico-social de proporções epidêmicas ; • Violência sexual subtipo mais importante; • 3 milhões de casos em investigação de abuso infantil /ano 20% são de abuso sexual - Kaplan HI, Sadock BJ, & Grebb JA.1997. - Swerdlin A, Berkowitz C et al. Cutaneous signs of child abuse. 2007.

3. O Problema • Estados Unidos : 88.000 casos de crianças vítimas de abuso sexual em 2002 ; • Brasil : Uma das principais causas de morte de crianças e adolescentes a partir dos cinco anos de idade.Segunda causa junto com acidentes nessa faixa etária; • Aproximadamente 1% das crianças/ ano sofre alguma forma de violência sexual grau de vitimização de 12 a 25% de meninas e 8 a 10% de meninos até seus 18 anos de idade . - United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.   - Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005. -Salvagni EP, Wagner MB. Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study.2006.

4. O Problema • “Violência sexual infantil engloba todo ato, jogo sexual ou relação cujo agressor está em um estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente envolvido, tendo como intenção estimular a vítima sexualmente ou usá-la para obter satisfação sexual. Esse fenômeno violento pode variar desde atos em que não se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produção de fotos), até diferentes tipos de ações que incluem contato sexual com ou sem penetração. Envolve ainda a situação de exploração sexual visando lucros (prostituição)” – Ministério da Saúde. - Ministério da Saúde. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na cidadania em saúde.2002. -  United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.

5. O Problema • A grande maioria dos casos de VS é praticada por parentes, pessoas próximas e conhecidas; • Implicações médicas, legais e psicossociais são inúmeras e devastadoras para vida do indivíduo. Difícil denúncia Impunidade dos agressores Trauma Físico Trauma Físico Abordagem no primeiro atendimento falha Difícil re-inserção social DST DST Danos Psicológicos Danos Psicológicos - Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005. - Faria AL, Araújo CAA, Baptista VH. Assistência à vítima de violência sexual: a experiência da Universidade de Taubaté.2008.

6. O Problema • Atendimento por equipe multidisciplinar treinada. -Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.  - Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008   - Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.

7. O Problema Despreparo dos profissionais assistentes Prejuízos da VS contra criança Reação negativa da família + + Maiores danos a criança + Atendimento fragmentado, desorganizado e pouco resolutivo - Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.  - Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008   - Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.

8. Objetivos • Avaliar o perfil clínico-epidemiológico da população pediátrica vítima de violência sexual e os fatores envolvidos na agressão; e elaborar proposta de atendimento destes pacientes na emergência pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).

9. Materiais e Métodos • Delineamentos do estudo • Período de realização do estudo: agosto a setembro de 2010; • Período em análise: janeiro de 2007 a agosto de 2010; • Estudo observacional retrospectivodas crianças vítimas de violência sexual atendidas no Programa Violeta do HRAS; • Dados clínico-epidemiológicos contidos nos prontuários e fichas de avaliação do Programa Violeta, não havendo interferência no manejo dos pacientes, nem quanto à necessidade de exames; • Protocolo pré-estabelecido .

10. Materiais e Métodos • Critérios de inclusão • Paciente vítima de violência sexual que esteve ou está em acompanhamento pela equipe do Programa Violeta do HRAS; • Paciente com idade inferior a 12 anos; • Critério de exclusão • Pacientes que não preencherem os critérios de inclusão;

11. Materiais e Métodos • Aspectos Éticos • Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa de Ciências da Saúde do Distrito Federal (aprovação nº 227/2010), tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS; sendo dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

12. Materiais e Métodos Definições adotadas quanto ao tipo de violência sexual - Estupro :penetração vaginal com uso de violência ou grave ameaça; • Atentado violento ao pudor: obrigação por alguém a praticar atos libidinosos, sem penetração vaginal, utilizando violência ou grave ameaça; • Relação sexual: sexo oral; coito anal e genital; • Exibicionismo: exposição de órgãos genitais à criança; • Manipulação Genital: carícias; toques; masturbação; • Exploração sexual: atividades sexuais da criança com fim comercial lucrativo; • Sugestões sexuais: apresentação de textos ou imagens com conteúdos sexualizados; simulações verbais; comentários sexualmente provocantes;

13. Materiais e Métodos • Definições adotadas quanto ao tipo de agressor : • Definições adotadas quanto ao local de agressão: Pai Mãe Vizinho/Amigos Padrasto Desconhecido Familiar Outros Patrão do familiar, dono da lan house, professora, babá, vários agressores em um só tempo, jardineiro e diretor da escola Casado Pai Casa da Mãe CasadaFamília Outros Casa de Familiares

14. Materiais e Métodos • Definições adotadas quanto ao tempo decorrido da agressão e a procura do serviço especializado

15. Resultados e Discussão

16. Distribuição percentual quanto à confirmação de Violência Sexual das 245 crianças de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS. 225 20

17. Distribuição por ano das 245 crianças de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS

18. Distribuição quanto a procedência das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

19. Distribuição das 156 crianças de 0 a12 anos vítimas de violência sexual acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes das cidades satélites do Distrito Federal no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

20. Distribuição das 32 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violências sexuais acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes do entorno do Distrito Federal no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

21. Distribuição por sexo das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

22. Média de idade de 6,5 anos Distribuição por faixa etária das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

23. Distribuição percentual por tipos de violência sexual praticadas contra as 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

24. Distribuição percentual dos tipos de agressores que praticaram violência sexual contra as 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

26. Distribuição percentual quanto aos locais onde foi praticada a violência sexual das 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

27. Distribuição percentual quanto ao tempo decorrido entre a agressão sexual e a procura de assistência especializada dos 225 casos das crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

30. Proposta de Protocolo de Atendimento

31. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Trata-se de uma criança vítima de VS Abertura do prontuário único Atendimento em sala especial por equipe multidisciplinar (mínimo médico e enfermeira) Anamnese acolhedora, explicação do exame físico, medicações profiláticas e acompanhamento seqüencial Preenchimento da folha de acolhimento das crianças vítimas de VS

32. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Preenchimento da folha de acolhimento das crianças vítimas de VS Exame físico minucioso e anotação detalhada no prontuário Notificação Profilaxia Profilaxia contra DST não viral se tempo de agressão < 10 dias (ver restante fluxograma) Profilaxia contra tétano: Avaliar presença de lesões de risco e carteira de vacinação (Ler protocolo de atendimento) Profilaxia contra Hepatite B (ver restante fluxograma).Maior eficácia nas primeiras 24 a 48 horas após agressão Profilaxia Contra HIV se < 72 horas após agressão (ver restante fluxograma)*

33. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Cálculo da superfície corpórea: ( peso x 4 ) + 7 / (peso + 90)

34. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

35. Entregar receita detalhada e medicações profiláticas e orientar efeitos colaterais. Entregar folder com telefones úteis das instituições a procurar Encaminhar prontuário (Xerox da ficha de notificação inserida) único ao Programa Violeta.Equipe entrará em contato com a família e agendará horário de atendimento Orientar da necessidade da denúncia em delegacia especializada (DPCA) e exame de corpo delito no IML. Além disso, orientar família a procurar o quanto antes o Hospital DIA para seguimento com infectologista pediátrico e pegar restante das medicações profiláticas.

36. Conclusão • VS contra criança é freqüente e seus efeitos devastadores para o envolvido; • Os profissionais de saúde necessitam estar preparados para atuarem na prevenção,diagnóstico e condução da violência praticada contra crianças; • Seguindo o protocolo de atendimento,desencadeará todos os meios necessários de proteção legal e social, tratamento, seguimento e reestruturação da criança e de sua família de volta a realidade.

37. “Ouvi e li coisas impossíveis de ocorrer, mas ali existiam. Vi outras que não queria, mas estavam ali do meu lado todo tempo... Tive que viver as histórias e entrar na vida dos personagens reais do Programa Violeta para saber e entender um pouco do que é a violência sexual e seus desastres. Foram sentimentos intensos e desconfortáveis. Neguei. Senti muita raiva. Senti-me impotente diversas vezes. Mas imobilizada eu não poderia ficar... É por isto que mostro hoje esta realidade e com esta obra posso dizer que hoje sou uma pessoa bem melhor.” Marina Salomão Maranhão Carvalho-Turma Pediatria 2010 do HRAS

38. “Com suas duas mãos minha mãe me abraçava, cuidava de mim e me dava amor... isso eu adorava. Mas com essas mesmas mãos, minha mãe me batia e me segurava para que meu pai fizesse coisas que... isso eu odiava.” Menina vítima de VS em 2005 no leste da Ásia.

39. “Quando eu tinha 12 anos, eu pensei que estava grávida do meu pai. Eu pensei inclusive em suicídio comigo mesma. “Como eu iria explicar isso para as pessoas?” Quero dizer, eu só tinha 12 anos. Ninguém iria acreditar em mim.” Menina norte americana, 2005.