1 / 37

„Méhnyakrákszűrési programok támogatása az új tagállamokban – AURORA”

„Méhnyakrákszűrési programok támogatása az új tagállamokban – AURORA”. 1 . modul : Tudományos háttér érdekképviseleti vezetőknek. www.aurora-project.eu. Jelen szakmai anyag az Európai Unió Egészségügyi Keretprogramjában támogatott „AURORA” projektben került kidolgozásra. Index

inigo
Download Presentation

„Méhnyakrákszűrési programok támogatása az új tagállamokban – AURORA”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. „Méhnyakrákszűrési programok támogatása az új tagállamokban – AURORA” 1. modul: Tudományos háttér érdekképviseleti vezetőknek

  2. www.aurora-project.eu Jelen szakmai anyag az Európai Unió Egészségügyi Keretprogramjában támogatott „AURORA” projektben került kidolgozásra.

  3. Index 1. A méhnyakrák epidemiológiája; rizikófaktorok 2. Bevezetés - STI-k és a HPV fertőzés terjedése 3. A HPV fertőzés diagnosztikája 4. Populációs szűrőprogramok megvalósítása 5. Prevenció - vakcinálás 6. Méhnyakrák diagnosztika és terápia

  4. MÉHNYAKRÁK EPIDEMIOLÓGIA

  5. 1. Méhnyakrák epidemiológia • Az ASR mutatók a legalacsonyabbak Nyugat-Ázsiában, Észak-Amerikában és Ausztráliában/Új-Zélandon (6/100.000 alatt). A méhnyakráka leggyakoribb női daganattípus Kelet-Afrikában, Dél-Közép-Ázsiában és Melanéziában. • Nyers incidencia adatok alapján a méhnyakráka második leggyakoribb daganattípus a 15-44 éves női populációban. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, publikáció alatt. A méhnyakrák a 3. leggyakoribb daganattípus nőkben, 2008-as becslés szerint évi 530.000 új esettel. Az esetek több mint 85%-a a fejlődő országokban regisztrált, ahol az összes női daganat 13%-át teszi ki. A legveszélyeztetettebb régiók Kelet- és Nyugat-Afrika (kor-standardizált ráta/incidencia 100.000 nőre több mint 30/100.000), Dél-Afrika (26,8/100.000), Dél-Közép Ázsia (24,6/100.000), Dél-Amerika és Közép-Afrika (23,9 és 23,0/100.000).

  6. Mortalitás http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, publikáció alatt. Amortalitásiincidenciaráta 52%;a méhnyakrák 2008-ban 275.000 emberéletet követelt, 88%-aa fejlődő országokban: 53.000 Afrikában, 31.700 Latin-Amerikában és a Karibi-térségben, 159.800 Ázsiában.

  7. Méhnyakrák incidencia Világszerte Becsült méhnyakrák incidencia adatok, 2008;Kor-standardizált ráta (Európai) 100.000 lakosra Európa European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

  8. Méhnyakrák halálozás Világszerte Becsült méhnyakrák halálozás, 2008; Kor-standardizált ráta (európai) 100.000 lakosra Európában European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

  9. A HPV FERTŐZÉS ÉS TERJEDÉSE

  10. A HPV Transmission ● Szexuális aktussal terjed ● Szexuális aktus hiányában a fertőzöttel történő genitális kontaktus révén is terjed ● Ritkán anyáról újszülöttre történő átvitel is előfordul a szülőcsatornai kontaktus révén ● A HPV átadása akkor is bekövetkezhet, ha a fertőzött partnernek semmiféle tünete, vagy panasza sincs • Nem minden HPV fertőzés vezet méhnyakrákhoz.A fertőzések legnagyobb része spontán tisztul, vagy terápiával eradikálható. A citológiai szűrés korai detektálásra és effektív beavatkozásra ad lehetőséget, de kijelenthető, hogy a méhnyakrák tartós HPV fertőzés hiányában nem alakul ki! • (http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt). ◄ Schiffman & Castle, 2005 HPV asszociált méhnyak elváltozás kor szerinti megoszlásban

  11. Rizikófaktorok • A HPV fertőzés szükséges faktora a méhnyakráknak, de nem elégséges, hogy önmagában rákot okozzon. Az onkogén HPV vírussal fertőződött nők nagy része sosem lesz méhnyakrákos, vagyis egyéb faktorok jelenléte szükséges a betegség kialakulásához. • A szexuális élet korai kezdete, a szexuális partnerek nagy száma, egyéb STD betegség és egyéb, a szexuális promiszkuitást jellemző tényező valószerűsíti a HPV fertőzés jelenlétét, de nem kofaktorai a fertőzésből történő daganatos átalakulásnak. • Orális fogamzásgátlók használata, dohányzás, immunszuppreszált állapotok (különösen az AIDS), más egyidejű STD betegség, alultápláltság azok a faktorok, melyeket bizonyos mértékben sikerült kapcsolatba hozni az invazív daganat kialakulásával. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

  12. ◄ Fertőződés utáni életciklus LSIL állapot estén jellemző változások Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 HPV fertőzés Átmeneti fertőződés - aszimptomatikus, szubklinikai • immunkompetens személyekben nincs konzekvenciája. • inkubációs idő – nem egyértelmű, valószínűleg hetek-hónapok genitális szemölcs estén, hónapok-évek a celluláris abnormalitások megjelenéséig. • Perzisztens fertőződés – az immunrendszer nem tudja eliminálni – perisztens detektálható HPV DNS. • Faktorai: • idősebb kor, • magas rizikójú HPV típus jelenléte, • immundeficiencia.

  13. 100 fölötti számú HPV típus ismert. Ebből 30 fölötti a genitális kórokozók száma.Az onkogén hajlam alapján alacsony rizikójú “low risk” (LR) és magas rizikójú “high risk” (HR) típusok léteznek. Onkogén rizikó szerinti klasszifikáció A különböző HR típusok okozzák a cervikálisintraepitheliálisneopláziát (CIN) és az invazív daganatot. 99% A összes méhnyakrákos eset 99%-át HPV fertőzés okozza. Két HR típus, a HPV16 és 18 okozzák a rákos esetek több, mint 70%-át, a 16-os típus a legnagyobb onkogén potenciálú. Az LR típusok, mint a HPV6 és HPV11 felelősek a condylomaacuminatum-ért és az LSIL esetekért. A HPV típusok eloszlása nagy területi különbségeket mutat, de a domináns onkogén típus mindenütt a 16-os típus.

  14. A HPV fertőzés kórlefolyása Normal Átmeneti fertőzés Infection Clearance >90% HPV infection 1 éven belül Progression 10% Regression 70% Perzisztens fertőzés A high-risk típusú fertőzés perzisztens jellege szükséges tényező a méhnyakrák kialakulásában, ám önmagában nem elégséges annak kiváltásához, hiszen az ilyen típust hordozó nők legnagyobb hányadánál nem jelentkezik a betegség. Precancer (LSIL) 5. évig Progression 30% Regression 30 % Precancer (HSIL) Invasion 10 éven túl Cervical Cancer LSIL - Low-grade cervikálislézió; HSIL – High- Low-grade cervikálislézió 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer InstMonogr 2003. .

  15. DIAGNOSZTIKA

  16. Szenzitivitás és specificitás A teszt teljesítménye mérhető: Szenzitivitás – a valósan beteg és betegnek diagnosztizált esetek aránya a szűrt popluációban Specificitás – a valósan egészséges és egészségesnek diagnosztizált esetek aránya a szűrt popluációban

  17. Méhnyakrákszűrésben alkalmazott tesztek Mára bizonyítottá vált, hogy a rákmegelőző állapot tüneteire irányuló, szakszerűen, minden 3-5 évben elvégzett konvencionális citológiai szűrővizsgálat a 35-64 éves szűrt populációban az invazív méhnyakrák előfordulását minimum 80%-kal csökkenti. A HPV molekuláris tesztek rendkívül szenzitívek, habár nem tudnak különbséget tenni egy átmeneti, vagy egy perzisztáló fertőzés között, ezzel csökkentve a tesztek specificitását. A HPV tesztek mára elfogadottá váltak kétes citológiai eredmények (ASCUS) kategorizálásában és a kezelt esetek követésében. Új stratégiák egyszerűsíthetik a szűrést és költséghatékonyabbak is lehetnek. A legújabb, nagy betegszámmal elvégzett randomizált klinikai vizsgálatok azt bizonyították, hogy a carcinogén HPV DNS szűrés a CIN3 hisztológiai stádium kimutatására szenzitívebb, mint a citológiai szűrés. Negatív HPV teszt hosszú-távú rizikó sztratifikációt eredményez; a magas negatív prediktív érték pedig a HPV teszten alapuló biztonságos és költséghatékony méhnyakrákszűrést teszi lehetővé. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet. 2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.

  18. POPULÁCIÓS SZŰRŐVIZSGÁLATOK

  19. Az onkológiai szűrés definíciója • A „szűrés„ szervezett, felügyelt, szisztematikus, periodikus jellegű népegészségügyi intervenció, melyet • relatíve egyszerűen elvégezhető, egészségre ártalmatlan, könnyen tolerálható, megismételhető és relatíve olcsó (a szervezés szempontjából, a szűrésre jelentkezőknek ingyenes) teszttel, • egy behatárolt, tünetmentes populációnak ajánlanak, • hogy a méhnyakrákot korai stádiumban, vagy még inkább rákmegelőző stádiumban detektálják, ezáltal csökkentve a mortalitást, és amennyiben lehetséges, a tumor incidenciát is kevésbé agresszív és hatásos korai terápiás beavatkozással.

  20. A populációs szűrés definíciója Olyan szűrőprogram, melyben egyéni azonosítás és személyes invitáció mellett hívják be a szűrendő populáció tagjait. Optimális szervezés esetén a program minden lépése minőségbiztosított:azonosítás és személyes invit, teszt végrehajtása, compliance, behívó/visszahívó rendszer, a detektált elváltozás diagnózisa és terápiája, adat regisztráció, kommunikáció és tréning. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

  21. Méhnyakrákszűrés Az összes malignus tumor között a méhnyakráktumor kontrollálható szűréssel a leghatékonyabban. A Pap-kenetek mikroszkópos vizsgálatával a citológiai abnormalitások detektálhatók, megfelelő kezeléssel a daganat kialakulása megelőzhető. Miller, 1993

  22. Következmények • Egy optimálisan működő méhnyakrákszűrő programmal, megfelelő anyagi és szakmai támogatással a betegség előfordulási rátái, valamint a következményes halálesetek száma lényegesen csökkenthető. • Mára számos európai országban működnek populációs méhnyakrákszűrő programok, habár azok nagyban különböznek szerveződési, megvalósítási, átszűrtségi és minőségbiztosítási jellegzetességeikben. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

  23. Finnország • Finnországban a korai 60’-as években került sor szervezett méhnyakrákszűrő program bevezetésére; a 70’-es évektől a szűrési invit gyakorlatilag a teljes országot lefedi. • 1955–1964 között Finnországban az invazív méhnyakrák daganat incidencia durván 15 eset/100,000 női életkor-korrigált ráta volt a teljes standard populációhoz viszonyítva; jelenleg ez a ráta 4 eset/100,000. • A kor-standardizált halálozási ráták több, mint 80%-ot zuhantak, az 1960-as 7.0 haláleset per 100,000-ről az1990-es 1.2 haláleset per 100,000-re (a mutatók teljes standard populáció kor-korrigált értékek). Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000

  24. Méhnyakrákincidencia és halálozási ráták Finnországban Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22

  25. Egyesült Királyság A citológiai szűrést az 1960-es években vezették be, de behívó/visszahívó rendszerben történő, minőségbiztosított szervezett szűrés 1988-ig nem került megvalósításra. Az ezt megelőző években a halálozási és incidencia 1-2%-ot csökkent évente, ám 1988 óta e csökkenés közel 7%-os lett évente, annak ellenére, hogy az 1940 után született nők rizikója a betegségre fokozott. Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005

  26. A szűrés hatása a méhnyakrák előfordulására Angliában Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.

  27. Stratégia • Egy szűrőprogram tervezésekor az alábbi stratégiai szempontokat kell figyelembe venni: • Mi a célpopuláció? • teljes lakosság • bizonyos korcsoport(ok)/ nem • bizonyos földrajzi helyen élő csoport • bizonyos kockázatnak kitett csoport • Melykimutatási eszközöketkellene alkalmazni, milyensorrendben és milyenidőközökben • Ki végzi a szűrést és milyen helyszíneken • A szűrőprogramnak rendelkeznie kell minőség-biztosítási rendszerrel

  28. Nehezen elérhető populációk • Jelentős probléma a nehezen elérhető populációk szűrőprogramba való bevonása. • A nehezen elérhető populáció (HTRP) definíciója:a közösség azon szektora(i), mely(ek)et nehéz közösségi részvételbe bevonni. • A fogalom vonatkozhat kisebbségi csoportokra, mint az etnikai csoportok, rejtőzködő populációkra, mint az illegális bevándorlók, vagy a periférián élőkre (semmilyen szolgáltatást nem tudnak igénybe venni) és természetesen a „rezisztensekre” (akik az elérhető szolgáltatásokat sem veszik igénybe). • a fogalom tehát nem értelmezhető homogénen • egyes csoportok HTR-nek bizonyulnak az adott környezetben vagy helyen, míg ugyanaz a csoport más feltételek mellett már nem HTR • a fogalom használata gyakran előítéleteket hordoz magában • paradox módon akár top-business nők is HTR-ré válhatnak, pusztán az időhiány miatt

  29. A FERTŐZŐDÉS MEGELŐZÉSE: VAKCINÁCIÓ

  30. Prevenció Valamely betegség előfordulásának vagy terjedésének csökkentésére, de legalábbis a betegség, vagy állapot következményeinek minimalizálására irányuló megelőző tevékenység A prevenció 3 szintje: • Primer prevenció – cél a betegség kialakulásának megelőzése – pl. vakcináció, folyadékpótlás • Szekunder prevenció – cél a korai diagnosztizálás és rapid beavatkozás lehetőségének megteremtése – pl. méhnyakrákszűrés • Tercier prevenció – komplikációk számának csökkentése, következmények mérséklése – az életkilátások javulásának lehetőségét nyújtják– pl. onkológiában az utánkövetéses vizsgálatok, mikor is korai relapszust kívánják detektálni.

  31. A vakcinációa jövőbeli, fokozottan onkogén természetű high-risk HPV típussal való fertőződést képes megelőzni. A vakcina önmagában nem a daganat ellen hat. A vakcinált személy 6 hónap alatt 3 oltást kap. Ennek során az izomszövetbe injektálnak vírus-hasonló részecskéket (virus-likeparticles). Ezek a részecskék erős immunválaszt indukálnak, a beoltott személy specifikus antitesteket kezd termelni, amelyek detektálják, kötik és semlegesítik a vírust a felszínén található L1 fehérjén keresztül. Mindkét oltóanyag Gardasil/Silgard(quadrivalens –6, 11, 16 és 18-as típusok ellen)ésCervarix(bivalens –16 és 18-as típusok ellen)bizonyos védelmet nyújt további, a fenti típusokkal genetikusan és antigenikusan rokonságot mutató típusok ellen is. Ezek az alábbiak: HPV 31, 33, 52, 58 a HPV 16-tal; HPV 39, 45, 59 a HPV 18-cal.

  32. Az oltóanyag vírus-hasonló részecskék alkalmazásán alapul (VLPs).Az oltóanyagban lévő VLP-k (melyek hasonlóak a vad vírushoz) ugyanazzal az L1 felszíni kapszidfehérjével rendelkeznek, azonban genetikai állomány nélkül, vagyis nem fertőznek. VLP-k A VLP-k lehetővé teszik az erős protektív immunválasz létrejöttét. Ha a szervezet találkozik a vírussal, a termelt L1 fehérje-ellenes antitestek kapcsolódnak ahhoz és megakadályozzák a genetikai anyag kijutását.

  33. A vakcináció előnyei és korlátai • Mindkét vakcina hatásosnak bizonyult premalignus méhnyakrák léziók és a méhnyakrák megelőzésében (a méhnyakrákos esetek 70-82%-ában) • Nincs terápiás hatásuk • A vakcinálás megelőzi a tartalmazott típusokkal való fertőződést, de már fennálló perzisztáló fertőzést nem szüntet meg • Egyéb, HPV-asszociált daganatos megbetegedésben is hatásos (anális,vulváris, vaginális, pénisz, orális, laryngeális, tonzilláris) • Silgard/Gardasil condyloma acuminata megelőzésében is hatásos • Biztonságos profilúak; a leggyakoribb mellékhatások a láz és helyi gyulladásos reakciók (fájdalom, bőrpír, duzzanat) • A vakcinálás csökkenti a diagnosztika és terápia generálta költségeket

  34. Szűrésvakcinálás • A vakcinálás nem helyettesíti a szűrést • Mire a vakcinált fiatalkorú eléri a méhnyakrák kialakulási és szűrési kort, módosított szűrési stratégiával fog találkozni (szűrési intervallum, algorimus) • A szűrőközpontok és vakcináló helyek közötti információcsere obligát

  35. A MÉHNYAK PREKANCERÓZIS ÉS A MÉHNYAKRÁK DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA

  36. Terápia Különböző terápiás megközelítés létezik a diagnosztizált stádium függvényében. Krioterápia – Kis méretű prekancerózus területek eliminálására a cervixről fagyasztásos módszerrel; ambuláns beavatkozásként végezhető. Hurokkimetszés (LEEP) – Az abnormális területek eltávolítása vékony hevített dróthurokkal; helyi érzéstelenítésben végezhető ambulánsan. Hiszterektómia – A méh sebészi eltávolítása a környező szövetek vagy szervek kivételével, vagy anélkül. Radioterápia – Nagy energiájú röntgen sugárzás alkalmazása – elöli a daganatos sejteket vagy meggátolja szaporodásukat Kemoterápia - Gyógyszerek segítségével állítható meg a daganat növekedése, a daganatsejtek elölésével vagy osztódásuk gátlásával. http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html

  37. Források • World Health Organization (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html) • Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum) • Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html) • Center for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/) • National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical) • European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer • Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/) • RHO/PATH (http://www.rho.org/) • American Cancer Society (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index) • Alliance for Cervical Cancer Prevention (http://www.alliance-cxca.org/ ) • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2010. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69 • WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe. Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre • Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131, (http://www.who.int/wer) • WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011 • Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035. • Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74. • Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71. • Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.

More Related