1 / 21

Obsah prezentace

Koncept řízené péče v legislativním návrhu MZ ČR PhDr. Lucie Bryndová, Mgr. Henrieta Maďarová, M.S. České zdravotnické fórum Darová u Rokycan, 27.9.2008. Obsah prezentace. □ Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace. Zdravotní pojišťovna.

iorwen
Download Presentation

Obsah prezentace

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Koncept řízené péče v legislativním návrhuMZ ČRPhDr. Lucie Bryndová, Mgr. Henrieta Maďarová, M.S.České zdravotnické fórumDarová u Rokycan, 27.9.2008

  2. Obsah prezentace □ Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

  3. Zdravotní pojišťovna □ Provozovat veřejné zdravotní pojištění mohou jen zdravotní pojišťovny, a to výhradně prostřednictvím zdravotních plánů □ Zdravotní pojišťovna je akciová společnost, která má ■ licenci k provozování veřejného zdravotního pojištění (dále jen „licence“) ■ povolení k provozování alespoň jednoho zdravotního plánu (dále jen „povolení“)

  4. Licence a povolení Licence: □ Uděluje ji Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami □ Zákon o zdravotních pojišťovnách stanoví podmínky pro žádost o licenci □ Po splnění podmínek je na vydání licence právní nárok Povolení □ Uděluje ho Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami □ Zákon o zdravotních pojišťovnách stanoví podmínky pro žádost o povolení □ Po splnění podmínek je na vydání povolení právní nárok

  5. Zdravotní plán □ je pojistným produktem zdravotní pojišťovny, který nabízí pojištěncům □ je nástroj, jehož prostřednictvím zdravotní pojišťovna zajišťuje zákonné nároky pojištěnců garantované ■ Listinou základních práv a svobod ■ Zákonem o veřejném zdravotním pojištění Zdravotně-pojistný plán □ jedná se o finanční a podnikatelský plán zdravotního plánu na 3 účetní období □ předkládá se při každé změně a/nebo jednou ročně

  6. Atributy zdravotního plánu □ Název zdravotního plánu □ Rozsah úhrady věcných dávek ■ Standardní rozsah úhrady → standardní zdravotní plán ■ Základní rozsah úhrady → zdravotní plán se spoluúčastí □ Určení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče □ Oblast působnosti ■ území, na kterém je zdravotní plán provozován ■ vymezuje zdravotní pojišťovna a musí být součástí žádosti o povolení ■ skládá se z územních jednotek, kterými jsou okresy ■ zákon požaduje, aby oblast působnosti byla souvislým územím, a stanoví požadavky na minimální velikost oblasti působnosti □ Smluvní síť zdravotního plánu ■ její pomocí zajišťuje ZP též místní i časovou dostupnost věcných dávek veřejného zdravotního pojištění □ Specifické podmínky zdravotního plánu ■ Motivační program pro pojištěnce ■ Způsob preautorizace čerpání věcných dávek pojištěncem

  7. Obsah prezentace □ Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

  8. Co nechceme v řízené péči !!! □ Cílené negativní omezování plnění pojištěncům □ Přelévání prostředků ze zdravotních pojišťoven k poskytovatelům □ Zneužívání dominantního postavení vertikálně integrovaných společností

  9. Zdravotní plán v režimu řízené péče □ Zdravotní plán provozovaný v režimu řízené péče je zdravotní plán, který směruje poptávku pojištěnců po věcných dávkách za účelem optimalizace spotřeby a dosažení úspor při zachování kvality poskytované péče □ V režimu řízené péče může být provozován zdravotní plán obou typů □ Určení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče, musí být součástí povolení a nemůže se v průběhu existence zdravotního plánu měnit □ Kritéria pro posouzení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče, stanoví zákon

  10. Kritéria řízené péče v legislativním návrhu □ Preautorizace □ Nízká hustota smluvní sítě (tzv. řídká smluvní síť) ■ Počet poskytovatelů určitého druhu zdravotních služeb ve smluvní síti v porovnání s průměrným počtem příslušných poskytovatelů na území celé ČR vzhledem k velikosti oblasti působnosti zdravotního plánu □ Vysoký podíl tzv. rizikových kontraktů ■ Riziková smlouva = smlouva, která přenáší finanční riziko zdravotní pojišťovny na poskytovatele a tak jej motivuje k omezování objemu poskytovaných zdravotních služeb (paušální úhradové mechanismy, kapitační platba) ■ Podíl rizikových smluv = podíl finančního objemu zdravotních služeb zajišťovaných rizikovými smlouvami na celkovém finančním objemu zdravotních služeb zajišťovaných ve zdravotním plánu

  11. Obsah prezentace □ Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

  12. Práva pojištěnce a povinnosti zdravotní pojišťovny v řízené péči □ Právo pojištěnce na hrazené „second opinion“ □ Právo pojištěnce na objednávkový systém □ Právo pojištěnce na podíl na výsledku provozování zdravotního plánu □ Povinnost zdravotní pojišťovny vést a řešit službu žádostí a stížností □ Povinnost poskytovatele a zdravotní pojišťovny informovat o úzkém propojení

  13. Právo na hrazené second opinion □ právo na hrazené nezávislé posouzení stanoveného léčebného plánu poskytovatelem zdravotních služeb, kterého si pojištěnec sám zvolí (a to i mimo smluvní síť) □ pojištěncem zvolený poskytovatel poskytuje konzultační zdravotní službu □ z případného odlišného názoru zvoleného poskytovatele neplynou pojištěnci přímo žádná práva (může však být argumentem v případném sporu pojištěnce se zdravotní pojišťovnou)

  14. Právo na objednávkový systém □ Zdravotní pojišťovna je povinna pojištěnci poskytovat objednávkový systém minimálně na všechny zdravotní služby určené Úřadem ■ seznam těchto zdravotních služeb vyhlašuje Úřad na každý kalendářní rok □ Pojištěnec má právo na informace o objednacích dobách na tyto zdravotní služby u všech příslušných poskytovatelů ve smluvní síti

  15. Dohled Úřadu – obecně □ Při vydávání povolení □ Periodický dohled na dálku ■ zpráva o rozmístění smluvních poskytovatelů podle zdravotních plánů, zhodnocení plnění místní dostupnosti a hustoty smluvní sítě, ■ zpráva o plnění časové dostupnosti, vedení transparentních objednacích seznamů a jejich délce, ■ zpráva o vedení služby řešení žádostí a stížností pojištěnců a způsobech jejich řešení – podrobnější zpráva, ■ reporting finančních hodnot rizikových kontraktů □ Ad hoc dohled na místě □ Sankce a pokuty za porušení

  16. Dohled Úřadu – koncerny □ Zákaz koncernů by byl nevymahatelný! □ Omezení zakládat další společnosti, výjimka pouze na tzv. společné činnosti ZP □ Členové orgánů a vedoucí pracovníci nesmí jednat způsobem, v jehož důsledku by zdravotní pojišťovně vznikla povinnost k plnění ■ která je neúměrná poskytované protihodnotě či zajištění, ■ nebo k jinému hospodářsky neodůvodněnému plnění ■ nebo v důsledku kterého by zdravotní pojišťovna nebyla schopná zajišťovat zákonná plnění pojištěncům případně dalších povinností vůči pojištěncům v souladu se specifickými podmínkami zdravotního plánu nebo by je zajišťovala v omezené míře. ■ ... pokuta do výše 5 až 50 mil. Kč □ Statutární orgán ovládané osoby je dle ObchZ povinen vypracovat písemnou zprávu o vztazích mezi ovládající a ovládanou osobou a o vztazích mezi ovládanou osobou a ostatními osobami ovládanými nebo řízenými stejnou ovládající osobou

  17. Ochrana hospodářské soutěže – kompetence Úřadu a MZ □ Analýza relevantních trhů za účelem zjištění, zda na těchto trzích nedochází k vyloučení, omezení, narušení nebo ohrožení hospodářské soutěže ■ vztahy a chování účastníků ■ dohadování a uzavírání smluv ■ struktura na trhu zajišťování věcných dávek v rámci veřejného zdravotního pojištění, zejména vertikální a horizontální dohody mezi účastníky a spojování účastníků trhu □ Návrh nápravných opatření □ Spolupráce s Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže ■ stanovování relevantních trhů ■ Hodnocení dominantního postavení soutěžitelů □ MZ má možnost cenové regulace

  18. Přechodné období □ Všichni pojištěnci jsou převedeni do standardních zdravotních plánů (bez režimu řízené péče) □ Pojištěnec se může dobrovolně přihlásit do zdravotního plánu provozovaného v režimu řízené péče □ Přechodné období ■ transformované zdravotní pojišťovny musí do 18 měsíců od účinnosti zákona uzpůsobit svou hustotu smluvní sítě a kontrakty tak, aby splnily požadavky na zdravotní plán bez režimu řízené péče

  19. Co legislativní úprava řízené péče přinese… □ Pojištěncům ■ Nová práva a jejich ochranu, pokud si zvolí režim řízené péče ■ Možnost získat vyšší podíl na výsledku provozování zdravotního plánu ■ Při současném zpřesnění přerozdělování možnost účastnit se zdravotních plánů pro chronicky nemocné ■ Vyšší kvalitu zdravotních služeb v důsledku integrace péče a lepší spolupráce jednotlivých úrovní poskytovatelů a zdravotní pojišťovny □ Zdravotním pojišťovnám ■ Možnost efektivní konkurence ■ Lepší kontrolu nákladů a možnost hledání efektivnějších léčebních postupů □ Poskytovatelům ■ Lepší, dlouhodobější a na rozvoj orientované smlouvy se zdravotními pojišťovnami ■ Vyšší odměnu za poskytování zdravotních služeb ■ Ochrana před zneužíváním dominantního postavení konkurenty i ZP □ Systému veřejného zdravotního pojištění ■ Úspory ■ Vyšší kvalita ■ Větší efektivnost

  20. Děkujeme za pozornost!www.mzcr.cz PhDr. Lucie Bryndová lucie.bryndova@mzcr.cz Mgr. Henrieta Maďarová, MSc. henrieta.madarova@mzcr.cz

More Related