Б о р о н и н а Л . Г .

1. АКТУАЛЬНОСТЬ САНИТАРНО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ Боронина Л.Г. д.м.н.,профессор кафедры КЛД и бактериологии Уральского государственного медицинского университета Екатеринбург

2. Инфекции , связанные с оказанием медицинской помощи(ВБИ) – актуальная проблема практического здравоохранения Обусловливают: • высокий уровень заболеваемости, летальности у иммунокомпромисный больных; • социально-экономический и моральный ущерб, наносимый здоровью пациентов; • значительное увеличение материальных средств • определенный ущерб, наносимый персоналу

3. Для успешной борьбы с ВБИ создана система. Важным элементом системы эпидемиологического надзора является микробиологический мониторинг. Включает( согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 ): • видовую идентификацию культур, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ); • определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим).

4. Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях Какие штаммы М.О. необходимо тестировать ? Каким образом штаммы выявить? Какие штаммы считать госпитальными? Научные и методические проблемы определения понятия «Госпитальный штамм»: Единого понимания этого понятия до сих пор не существует, в нормативных документах – не прописано

5. На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»: • – это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств; • - культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков - госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков (В.Д. Беляков и соавторы) • - «… штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара» (ЗуеваЛ.И.,Яфаев Р.Х, 2006)

6. На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»: « … при соответствие генетической характеристики вирулентности- основное отличие госпитального штамма..»( Патент : авт. ЗуеваЛ.П., ГончаровА.Е., Колоджиева В.В., Хорошилов В.Ю, 2009) … микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам в результате мутаций или переноса генов (плазмид), обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара

7. Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях видовая идентификация микроорганизма и определение его антибиотикорезистентности в соответствии с НД. устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам и полиантибиотикорезистентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (Алексеева И.Г. Особенности формирования устойчивости условно-патогенных микроорганизмов к дезинфектантам. – Нижний Новгород, 2009) . Какими же характеристиками должен обладать штамм микроорганизма, который будет соответствовать современному понятию «Госпитальный штамм» в разрезе определения чувствительности к дезинфектантам в условиях практической лаборатории?

8. Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях • Выборочное исследование штаммов с предполагаемой принадлежностью к госпитальному штамму (например, полирезистентные штаммы; штаммы, выделенные из значимых локусов, от больных с предполагаемой гнойно-септической инфекцией и др.) • может привести к искажению результатов микробиологического мониторинга и его недостоверному анализу, что повлечёт неэффективность всего комплекса мероприятий по оптимизации эпиднадзора в ЛПУ. • применение молекулярно-генетических методов определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам позволит определить соответствие тестируемого штамма микроорганизма понятию: «Госпитальный штамм».

9. Проблемы микробиологического мониторинга Несовершенство нормативной документации, регламентирующей санитарно-бактериологические исследования в ЛПУ. В МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» в части методики исследований микробной обсемененности объектов внешней среды есть неточности, требующие доработки.

10. Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды Применение нейтрализатора ДС ( в отсутствие стандарта) Сохранение дезинфектанта в пробе Рост микроорганизмов подавляется Влияние на достоверность и качество микробиологического исследования

11. МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.) • Наименование и количество нейтрализатора дезинфицирующего средства, добавляемое в питательную среду для отбора пробы, не указано; • для выбора нейтрализатора отсутствуют ссылки на другие нормативные документы; • нет указаний о нейтрализации антисептиков при отборе смывов с рук персонала;

12. МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.) • нет указаний о допустимом времени отбора смывов с объектов внешней среды и с рук от момента применения кожных антисептиков • есть ли отличия в методике при проведении текущей или заключительной дезинфекции. • Не указано соотношение питательной среды и нейтрализатора • нет указаний о времени процесса нейтрализации

13. Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» * «…для нейтрализации дезинфицирующих средств (ДС), применяемых в стационаре, должен использоваться 0,1%-1% раствор тиосульфата натрия» – в пробирки для взятия смывов обычно добавляют 0,1% раствор,… но какой объём Достаточно ли этих условий для нейтрализации ДС - судить сложно. Где найти подробные НД, которыми необходимо руководствоваться в работе?

14. Проблемы микробиологического мониторинга Отсутствие официальной нормативной документации по вопросам организации, совершенствования методов исследований, разработки параметров мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам, а именно: • отсутствие стандартной методики определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам, утвержденной на федеральном уровне. • И главное : целесообразность определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантамв условиях практической лаборатории ЛПУ?

15. Санитарно-бактериологические исследования в ГБУЗ СО Многопрофильная больница (стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкологический центр» Объекты санитарно-бактериологических исследований в ЛПУ: • воздушная среда, • объекты окружающей среды (ООС), в том числе изделия медицинского назначения, включая контроль стерильности, • спецодежда и руки персонала.

16. Стерилизация материала (в ГБУЗ СО Многопрофильная больница :стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкоцентр) • Для стерилизации материала используются шкафы стерилизационные «Sterivap», Германия (объёмами 610 литров – з шт., 310 литров – 1 шт.)и Т.Д.; • Процесс стерилизации включает множество этапов, общей длительностью 90 минут, непосредственно процесс стерилизации длится 7 минут, протекает при температуре 134 градусов; • Процесс стерилизации контролируется физическими, химическими и биологическими методами; • Данные о стерилизации материала фиксируются в вэл. варианте и в журналах.

17. Анализ результатов санитарно-бактериологических исследований материала на стерильность за 2011 – I квартал 2013 гг. (ГБУЗ СО)

18. Крайне низкий процент положительных исследований материала на стерильность обусловлен: • эффективной стерилизацией материала физическим методом стерилизации в центральном стерилизационном отделении ЛПУ; • стерилизацией инструментария, перевязочного материала в индивидуальной одноразовой упаковке, удобной при транспортировке и хранении, существенно снижающей риск контаминации стерильного материала при вскрытии упаковки. • Вопрос: целесообразность многократного и постоянного контроля стерильности в условиях ЛПУ( ЦСО с высокой степенью контроля, одноразовые инструменты, материалы) • Предложение: исследовать только то , что стерилизуется в отделениях!

19. Дезинфекция Среди дезинфицирующих, применяемых в стационаре, преобладают композиционные средства на основе двух и более действующих веществ. Также средства включают различные дополнительные компоненты, в частности, усиливающие антимикробную активность, в том числе синергисты; вещества, поддерживающие определенные значения рН, снижающие коррозионную активность, летучесть, придающие моющие свойства и др.

20. Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

21. Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

22. Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг

23. Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг.( N =3934)

24. Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг( N=3934) пробы смывов с объектов внешней среды были неудовлетворительными по следующим показателям: • Золотистый стафилококк обнаруживался в 66,6% от числа всех неудовлетворительных проб (12 культур); • БГКП – в 33,4% (6 культур), из них : - Klebsiellapneumoniae – 3 штамма, - Klebsiellaoxytoca– 1 штамм, - E. coli – 2 штамма. Положительные находки обнаруживались с рук персонала и медицинского оборудования в равной степени.

25. Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг Низкий процент неудовлетворительных проб смывов с объектов внешней среды может быть обусловлен: • несомненно - соблюдение противоэпидемического режима и эффективная работа всего комплекса мероприятий по предотвращению и распространению ВБИ в стационаре; • возможно - несовершенство лабораторных методик контроля.

26. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ Для проведения санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды необходимо более подробное описание методов лабораторного анализа в НД * Необходимо оптимизировать проведение плановых исследований(количество, кратность, объекты) , Незначительное количество «положительных» высевов, не всегда может свидетельствовать о благоприятной эпидемиологической ситуации

27. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ Исследования устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам необходимо проводить в региональных лабораторных центрах, где возможно применение молекулярно-генетических методов исследований. Для целенаправленного изучения госпитальных штаммов в рамках микробиологического мониторинга необходимо разработать микробиологические критерии их определения в форме официально утвержденного, Нормативного документа

28. Благодарю за внимание!