Manejo da Criança Exposta ao HIV

1. Manejo da Criança Exposta ao HIV Carina Leão de Matos R3 em Infectologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 2 de outubro de 2012 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2. Histórico • 1977 e 1978 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central, descobertos e definidos como aids, em 1982, quando se classificou a nova síndrome. • 1980 – Primeiro caso no Brasil, em São Paulo. • 1983 – Primeiro caso no sexo feminino e primeiro caso de AIDS em criança. • 1985 – Primeiro caso de transmissão vertical. • 1994 – Estudos mostram que o uso do AZT diminuem transmissão vertical, definição para diagnosticar AIDS em crianças. • 1996 – Surge o PACTG 076. • 2006 – Brasil diminui em mais de 50% os casos de transmissão vertical.

3. Definição • O que é criança exposta? TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVO

4. Conhecendo a Magnitude do Problema HIV em 2010 Total Adultos Mulheres Crianças (<15 anos) Total Adultos Crianças (<15 anos) Total Adultos Crianças (<15 anos) 34.0 milhões [31.6 milhões–35.2 milhões] 30.1 milhões [28.4 milhões–31.5 milhões] 16.8 milhões [15.8 milhões–17.6 milhões] 3.4 milhões[3.0 milhões–3.8 milhões] 2.7 milhões[2.4 milhões–2.9 milhões]2.3 milhões [2.1 milhões–2.5 milhões] 390. 000 [340. 000–450. 000] 1.8 milhões[1.6 milhões–1.9 milhões]1.5 milhões [1.4 milhões–1.6 milhões] 250. 000 [220. 000–290. 000] Pessoas vivendo com o HIV Pessoas infectadas em 2010 pelo HIV Mortes por AIDS em 2010

5. Magnitute do Problema • Aproximadamente 7000 novas infecções por dia em 2010 • 97% em países em desenvolvimento • Em torno de 1000 são crianças menores que 15 anos de idade • Dos 6000 restantes, aproximadamente 42% são jovens de 15-24 anos e 48% são mulheres.

6. Situação Mundial em 2010 • Crianças menores que 15 anos: Crianças vivendo com HIV3.4 milhões [3.0 – 3.8 milhões] Novas infecções por HIV em 2010 390 000 [340 000 – 450 000] Mortes relacionadas à AIDS em 2010250 000 [220 000 – 290 000]

7. Órfãos da AIDS • Mais de 16 milhões de crianças e adolescentes menores que 18 anos. • Aproximadamente 14,8 milhões delas vivem na África subsaariana. • 16% das crianças do Zimbabwe.

8. Brasil • De 1980 a junho de 2011: • 608.230 casos de aids. • Em 2010: 34.218 novos casos • 1,7 H : 1 M • 14.127 casos de aids em menores de cinco anos. • Em 2010: 482 novos casos • 241.469 óbitos tendo como causa básica a aids. • Em 2010 ocorreram 11.965 óbitos • Em 2010 foram 5.666 casos de HIV em gestantes, • Taxa nacional: 2,0 casos por 1.000 nascidos vivos. • Região Sul com 4,8 casos por 1.000 nascidos vivos. Fonte: Boletim Epidemiológico 2011 Publicado em 28/11/2011

9. AIDS na Infância • Transmissão vertical é responsável por mais de 90% de todos os casos. • As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, durante a gestação, situam-se entre 25 e 30%. • Desse percentual, 25% referem-se a transmissão intra-útero e 75% a transmissão intra-parto. • Surge, em 1996, o PACTG 076. A carga viral elevada é o principal fator de risco associado a transmissão vertical do HIV.

10. Protocolo Aids Clinical Trial Group PACTG 076 • AZT para gestantes a partir da 14ª semana de gestação • AZT endovenoso durante o parto • AZT para o RN durante 4 a 6 semanas • Não amamentar • Cesária Eletiva* • Com o uso do AZT na gestação, antes do parto e para o recém nascido, reduziu a taxa de transmissão vertical do HIV em 67,5%.

11. AIDS na Infância • Um estudo com1442 gestantes mostrou taxas de transmissão vertical: • 20% na ausência de TARV • 10,4% com monoterapia de AZT • 3,8% na terapia dupla • 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy). • Uma metanálise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral < 1.000 cópias/ml comparou monoterapia de AZT e ausência de tratamento, demonstrando taxas de 0,95% de transmissão no grupo que recebeu AZT e 9,78% no grupo sem nenhum tratamento.

12. Gestação e HIV • Meta  Eliminação da transmissão vertical até 2015 • A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: • Profilaxia da transmissão vertical ou • Tratamento da infecção pelo HIV. • Para definir a TARV, devemos fazer as seguintes perguntas: • Qual o status imunológico da gestante? • Qual a idade gestacional?

13. Caso 1 Qual o status clínico da gestante? • Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3. • Primeiro trimestre – 12 semanas. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

14. Conduta expectante • Primeiro trimestre - período de baixa transmissão. • Placenta ainda em formação. • Paciente assintomática com pouco ou nenhum dano ao sistema imunológico  Pouco provável a evolução para AIDS.

15. Caso 2 Qual o status clínico da gestante? • Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3 • Segundo semestre – 16ª semana. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

16. Profilaxia da Transmissão Vertical • Recomendada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV. • Assintomáticas e dano imunológico pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3). • Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação. • O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez. • A profilaxia deve ser suspensa após o parto

17. Caso 3 Qual o status clínico da gestante? • Assintomática e sem contagem de CD4+. • Terceiro semestre – 32ª semana. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

18. Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, a partir da 28ª semana, é recomendado o início da TARV após a coleta de CV e CD4+. • Recomenda-se o início imediato da TARV na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao possível aumento do risco de transmissão vertical, como a presença de sífilis e o uso de drogas. • Em situações associadas com alteração da permeabilidade placentária, como, por exemplo, infecção aguda por citomegalovírus ou toxoplasmose, o início mais precoce da TARV também deverá ser considerado.

19. Caso 4 Qual o status clínico da gestante? • Assintomática e CD4+ entre 200 e 350 céls./mm3. • Primeiro trimestre – 12ª semana. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

20. Gestante com comprometimento do sistema imune. • Existe risco de evolução para AIDS durante a gestação. • Iniciar profilaxia para infecções oportunistas se CD4+ < 200 céls./mm3.

21. Caso 5 Qual o status clínico da gestante? • Sintomática e CD4+ ≤ 200 céls./mm3. • Primeiro trimestre – 12ª semana. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

22. Independente da idade gestacional, quando há deteriorização do sistema imune deve-se iniciar tratamento. • Além disso, como CD4+ ≤ 200 céls./mm3, iniciar concomitante o uso da profilaxia para infecções oportunistas. • As profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3, especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande probabilidade da contagem de CD4+ ser < 200/ mm3.

23. Caso 6 Qual o status clínico da gestante? • AIDS, sintomática e CD4+ 350 céls./mm3. • Segundo trimestre – 23ª semana. Qual a idade gestacional? Profilaxia Tratamento Conduta expectante

24. Caso a gestante já faça acompanhamento e uso da TARV e já ter AIDS, deve-se manter o tratamento, modificando se houver drogas tóxicas, independente se estiver sintomática no momento e independente de CV e CD4+. • Trocar Efavirenz pela Nevirapina!

25. Lembrar... • Sempre que houver indicação de TARV na gestação, este deverá ser mantido, e readequado se necessário, após o parto. • A TARV deve ser iniciada independentemente da idade gestacional em: • Gestantes sintomáticas, ou • Gestantes assintomáticas com CD4+ ≤ 350 cels./mm3.

26. Resumindo...

27. Esquemas para Gestantes • Esquema preferencial para terapias iniciais: • 2ITRN + IP/r • Esquema alternativo: • 2ITRN + ITRNN

28. O Parto • Os estudos realizados até agora não demonstraram diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto, quando a CV é inferior a 1.000 cópias/ml em gestantes que estão em uso de esquema antirretroviral combinado. • A cesária eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cópias/ml, com 34 semanas ou mais de gestação. No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possível.

29. AZT Endovenoso • Administrar AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. • Para as gestantes com indicação de cesariana eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até a hora do nascimento. • Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e não realizar ordenha.

30. Dose • Iniciar a infusão, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão contínua, com 1mg/kg/hora, ate o clampeamento do cordão umbilical. • Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir. A concentração não deve exceder 4mg/ml.

31. Após o Nascimento • Fazer para a criança, iniciando nas duas primeiras horas do nascimento, o AZT solução oral. • Dose usual: 2mg/kg de 06/06h. • Fazer por 42 dias de vida. • Dose para o prematuro: 1,5mg/kg, VO ou EV, a cada 12 horas nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. • Menor que 34 semanas ou 2.000g

32. Após 42 dias de vida • Suspender AZT. • Iniciar profilaxia para P. jirovesi. SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

33. Criança e Sorologia • Lembrar que há passagem intra-útero de anticorpos da mãe para a criança. • Falso-positivo! • Acompanhamento com carga viral ou detecção do DNA-próviral. • Queda dos níveis de anticorpos  Em geral aguardamos 12 meses para coleta de sorologia.

34. Carga Viral • É o exame solicitado antes de 18 meses de idade. • 2 exames positivos, diferentes amostras  Fecham o diagnóstico. • 2 exames abaixo do limite de detecção Não fecham diagnóstico, mas a probabilidade de infecção é mínima.

35. AZT endovenoso no parto e oral até 42°DDV No 42° DDV: Suspender AZT Início do Bactrim profilático Coleta do primeiro teste (1° exame) DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO  REPETIR O TESTE (imediatamente) REPETIR O TESTE depois de 2 meses ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL  CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA REPETIR O TESTE depois de 2 meses REPETIR O TESTE (imediatamente) DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA  

36. Criança Exposta - Acompanhamento • Crianças expostas deverão ser atendidas em unidades especializadas até a definição de seu diagnóstico. • Caso a criança tenha sido amamentada, iniciar investigação após 2 meses da suspensão. • Realizar, preferencialmente, a sorologia entre 18-24 meses de idade. • Menor probabilidade de falso-positivo. • Só após a sorologia podemos definir status, caso o paciente não seja infectado.

37. Definição de Diagnóstico • Crianças infectadas  Duas cargas virais positivas, • ou detecção do DNA pró-viral e detecção da carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida. • Crianças não infectadas  Quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) abaixo do limite ou não detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida E teste de detecção dos anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses.

38. Criança Exposta - Acompanhamento • Avaliação deve ser criteriosa do desenvolvimento neuropsicomotor da criança. • Se necessário, avaliação com cardiologista e neurologista. • Avaliação hematológica e provas hepáticas. • Lembrar do uso do AZT intra-útero e nos primeiros dias de vida.

39. Criança Exposta - Acompanhamento • Acompanhamento: • Primeiro semestre • Avaliação mensal • Segundo semestre • Avaliação bimestral • Anual para crianças expostas não-infectadas até 18 anos. Considerando o risco de: Prematuridade Toxicidade mitocondrial Convulsões febris, Alterações cardíacas Redução dos níveis séricos de insulina Outros

40. Roteiro para Acompanhamento Laboratorial das Crianças Expostas Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p. ex., crianças abandonadas ou mães sem documentação confiável em relação a seu estado de infecção).

41. Revelação Diagnóstica • A família ou os responsáveis pelas crianças e adolescentes soropositivos tendem a adiar a revelação, mesmo havendo indícios de que esses jovens já sabem ou desconfiam de sua condição. • Imaturidade da criança para compreender a doença; • Possibilidade de reação emocional negativa; • Medo do estigma; • Receio de que a criança/adolescente fale sobre sua condição para outras pessoas, quebrando o sigilo e expondo a história familiar para terceiros (como a soropositividade da mãe e/ou dos pais); • Sentimentos de culpa pela transmissão do HIV; • Despreparo do adulto para falar sobre a doença.

42. Vacinação • Calendário especial até os 18 meses. • Criança não-infectada Esquema oficial após 18 meses.

43. Imunização em crianças de 0 a 10 anos de idade, expostas/infectadas pelo HIV

44. “Se você pensa que pode ou se pensa que não pode, de qualquer forma você está certo.”Henry Ford Obrigada!

45. Nota do Editor do site (Dr. Paulo R. Margotto): Consultem também