1 / 43

Prof. Dr. Daniela Barto ş

Prof. Dr. Daniela Barto ş. Definiţie. Boala granulomatoasă sistemică, de etiologie necunoscuta, care afectează in special adultul tânăr.

isabel
Download Presentation

Prof. Dr. Daniela Barto ş

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Prof. Dr. Daniela Bartoş

  2. Definiţie Boala granulomatoasă sistemică, de etiologienecunoscuta, care afectează in special adultul tânăr. Boala se manifesta cu predilecţie in sfera mediastino-pulmonara având in general o evoluţie favorabila, sub rezerva complicaţiilor atât respiratorii şi extrarespiratorii. primul caz de sarcoidoză - descris de Hutchinson (1869), boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala Besnier-Boeck-Schaumann. In 1940 s-a acceptat denumirea de sarcoidoză.

  3. Epidemiologie • 60% din cazurile de sarcoidoză sunt descoperite intre 20-40 de ani • mai frecventa la femei, unde exista si un al doilea vârf al incidenţei crescute – perimenopauza • Boala este mai frecventa si mai severa la negri • In România prevalenta bolii se apreciază in jur de 4 la 10.000

  4. Anatomie patologica • Leziunea caracteristica = granulomul epitelioid necazeificat • granuloame tuberculoide, fără necroza, caracteristice unui răspuns imunitar de tip celular • Acestea sunt constituite dintr-o coroana de limfocite dispuse in jurul unui folicul central, format in principal din celule epiteliale, celule gigante si limfocite. • Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoză. El mai poate fi întâlnit si in tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara primitiva, infecţii fungice; in aceste cazuri nu exista depresia imunităţii celulare.

  5. Anatomie patologica (2) Plămânul sarcoidotic are trei aspecte distincte: • Alveolita – infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage si limfocite T), care apar si in spaţiul alveolar. Macrofagele si limfocitele T sunt celulele predominante in sarcoidoză. • Granulomul – se poate resorbi in totalitate fără urme, poate persista perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroză. Granuloamele mai pot fi întâlnite si de-a lungul ţesutului conjunctiv, invadând peretele • Fibroza – fibrele de reticulina se îngroaşă si se transformă in fibre de colagen sub acţiunea unor factori necunoscuţi

  6. Microscopie optică Granulom epitelioid - mărire 10x Granulom epitelioid - mărire 40x

  7. Microscopie optică (2) Granuloame epitelioide – in ţesut interstiţial pulmonar Granulom epitelioid - mărire 40x

  8. Aspecte macroscopice (1)

  9. Aspecte macroscopice (2)

  10. Etiopatogenie • Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost incriminata: • predispoziţie genetica – sugerata de o anumita frecventa mai cunoscuta in cadrul unei familii • antigene diferite cu rol de determinanţi ai dezvoltării unor granuloame sarcoidotice (polen de fin, beriliu, infecţii cu mycobacterii tipice sau atipice, virusuri, fungi)

  11. Patogenie • Sarcoidoza este secundara unui răspuns imunologic exagerat care este responsabil de formarea granulomului • Stimulul antigenic este necunoscut • Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge si pentru a-l prezenta limfocitului T specific • Interacţiunea dintre monocite, macrofage si limfocite T duce la eliberarea a numeroşi mediatori celulari, care joaca rolul patogenic central. • Limfocitele secreta IL2, iar macrofagele IL1. Limfocitele T pulmonare proliferează in contract cu IL2 explicând numărul lor mare in sarcoidoză.

  12. Patogenie (2) Antigen necunoscut • IL2 • Factori chemotactici monocitari (MCF) • Factori inhibitori ai migrării macrofagelor (MIF) • Factori de activare macrofagică (MAF) • Interferon Limfocit Macrofag Acumulare de limfocite T care produc: IL 1 IL 2

  13. Patogenie (3) • Limfocitele T pulmonare – secreta o cantitate mare de MCF explicând aglomerarea monocitelor preferenţial către plămâni. Acestea interacţionează cu alte celule pentru formarea granulomului. • Limfocitele activate produc limfokine → activează Limfocitele B → produc gamma globuline • Macrofagele activate eliberează: • gamma interferon • fibronectină • factor de creştere al macrofagelor alveolare pentru fibroblaşti (AMDGF) • Modularea procesului imun in sarcoidoză este dependent de balanţa dintre LT helper si supresoare prezente la nivelul leziunii. • acestea pot initia fixarea si proliferarea fibroblastilor si deci procesul de fibroza

  14. Patogenie (4) Rezumând, putem preciza ca etapele imunopatologiei si sarcoidoză sunt: • atenuarea reacţiei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza antrenează o atenuare a reacţiei la tuberculina si o limfopenie fără sa producă o imunodepresie manifesta pe plan clinic • activarea LT: • la nivelul plămânului se notează o acumulare si o activare a macrofagelor si a limfocitelor • stimularea proprietăţilor secundare ale macrofagelor • enzima de conversie a angiotensinei • citokine: IL1 Majoritatea limfocitelor activate sunt fără o intervenţie directa a antigenelor • formarea granulomului

  15. Tablou clinic Pacienţii cu sarcoidoză pot fi împărţiţi in 3 categorii: • asimptomatici – 50% din pacienţi pot fi, la depistarea bolii, fără acuze sau cu simptome discrete care ţin de organul afectat • simptome generale – 40% dintre pacienţi au simptome generale: fatigabilitate, astenie fizica, scădere in greutate, febra. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficienta cardio-respiratorie si/sau renala • simptome de organ – sarcoidoza are determinări extratoracice si aproape întotdeauna si toracice

  16. Determinari extratoracice • Adenopatie periferica – 20% din cazuri • unice sau multiple, pot afecta orice grupa ganglionara • ganglionii sunt mobili, nedureroşi, cu diametrul pana la 3-4 mm • ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- si postauricular, axilari • Localizare oftalmologica – 25% din cazuri • cea mai frecventa este uveita: lacrimare, roşeaţa, fotofobie, formele cronice de uveita pot evolua spre cecitate • intumescenta a glandelor lacrimale • nevrita optica este rara

  17. Localizare oftalmologica Nevrita optica Uveita

  18. Manifestări cutanate • Apar la 20% dintre pacienti • Sarcoidele (granuloame cutanate) – este vorba de noduli, placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemna fie la nivelul unor cicatrici. • Eritemul nodos – nu este o leziune specifica, reprezintă doar o asociere morbida • Sindromul Löfgren – asociere de adenopatii intratoracice hilare bilaterale plus eritem nodos, IDR la tuberculina negativ. Acesta are un pronostic bun cu o remisiune completa in 90% din cazuri după 24 de luni.

  19. Localizare cardiaca • Afectează in principal ventriculul stâng • Apar manifestări clinice la 5% din bolnavi • Principalele manifestări sunt: tulburări de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficienta ventriculara stânga progresiva, tulburări de repolarizare, aspect EKG de IMA, pericardita, moarte subita • Disfuncţia miocardica poate fi datorata si fibrozei pulmonare difuze severe care induce HTP si CPC • Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie endomiocardică

  20. Manifestări neurologice • apar in 5% din cazuri • Sunt afectate in ordine descrescătoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni si musculatura • Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventa. • Meningita limfocitară sterila este frecventa • Atingerea SNC: epilepsie, tulburări mentale si psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestări neuroendocrine (in special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize)

  21. Alte manifestări • Manifestări renale • nefropatie interstiţiala granulomatoasă specifica (pronostic rezervat) • nefrocalcinoza sau litiaza calcica pot duce la insuficienta renala. (anomalie a metabolismului calciului cu hipercalcemie) • Afectare hepato-splenică • in 50-60% din cazuri dar manifestările clinice sunt rare • creştere moderata a fosfatazei alcaline si/sau transaminazelor in 20% din cazuri • colestază intrahepatică cronica sarcoidotică – simulează tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac antimitocondriali) • HT portală – complicaţie rara sau foarte grava • splenomegalie cu sau fără hipersplenism indica fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portală

  22. Alte manifestări (2) • afectare parotidiana • 5% din cazuri • parotidita bilaterala nedureroasa • sindromul Heerford – asociază uveita cu parotidita, febra si atingerea unui nerv craniana adesea facial • alte localizări cu frecventa mai redusa • leziuni osoase – radiologic la mâini si picioare (geode, ruptura de corticala) sau la craniu • adenopatii abdominale • tiroida, stomac, sfera ORL, epididim – rar • sindrom Mikulitz: asociază kerato-conjunctivită uscata, hipo- sau anaciditate gastrica, poliartrita cronica, eczema

  23. Determinări mediastino-pulmonare • reprezintă cea mai frecventa manifestare a sarcoidozei 80-90% la nivelul ggl. hilio-mediastinali si a parenchimului pulmonar • dispneea este rara la debut • auscultaţia pulmonara este irelevantă. Pot fi percepute in 15% din cazuri raluri crepitante • in stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic

  24. Debutul sarcoidozei • acut: aceasta forma este apreciata in a avea un pronostic favorabil • insidios: cu tuse rebela productiva, dureri retrosternale, fatigabilitate. Aceasta forma are in general o evoluţie spre cronicizare a determinărilor sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.

  25. Explorări paraclinice Radiografia toracica - 80-90% din cazuri au adenopatie hilara bilaterala si/sau infiltrare pulmonara difuza • Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializată: • Stadiul 0 – imagine radiologica normala • Stadiul 1 • adenopatie hilara bilaterala, simetrica si necompresivă; • se asociază sau nu cu adenopatie laterotraheală • adenopatiile sunt situate de preferinţa in mediastinul mediu • după 5 ani de evoluţie pot apare calcificări in „coaja de ou” • Stadiul 2 • adenopatie hilara bilaterala asociata cu infiltrat pulmonar sau reticulo-micronodular • micronodulii pulmonari sunt difuzi in câmpurile pulmonare • rareori – imagini in plaja, pseudo-tumorale • Stadiul 3 – infiltrare pulmonara difuza, fără adenopatie • Stadiul 4 – infiltrare pulmonara difuza cu fibroză. Retracţiile predomina in lobii superiori la majoritatea cazurilor • Nu exista o corelatie stricta intre stadiile radiologice si statusul fiziopatologic pulmonar

  26. CT pulmonar • aduce date suplimentare fata de radiografia toracica • poate pune in evidenta o adenopatie infraradiografică • leziuni micronodulare distribuite peribronşic sau subpleural • poate decela unele complicaţii: fibroză pulmonara, bronşiectazie, grefa aspergilară • poate diferenţia leziunile ireversibile (opacităţi liniare, deformări ale scizurilor, distorsiuni, bronşiectazii) de cele cu potenţial reversibil (opacităţi nodulare sau in plaja)

  27. Explorări funcţionale respiratorii • nu sunt specifice sarcoidozei • in general exista o lipsa de corelaţie intre modificările radiologice si probele ventilatorii pulmonare • cele mai importante modificări sunt: • alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilara • creşterea rigidităţii pulmonare -> alterarea volumelor pulmonare statice • sindrom obstructiv periferic • raportul VEMS/CV e scăzut la 5% din pacienţi • gazele in sângele arterial sunt normale • au rol important in decizia terapeutica, evaluarea răspunsului la tratament si supravegherea evoluţiei bolii

  28. Alte explorări paraclinice • Examen bronhoscopic: • granulaţii endobronşice/leziuni pseudotumorale • biopsia de mucoasa bronşică • pozitiva in 50% din cazuri (noduli sarcoidotici); • are o sensibilitate mai mare – cu rezerva posibilelor complicaţii • Lavajul bronho-alveolar: • hipercelularitate totala moderata (~ 500.000/ml) cu: • Limfocitoza alveolara in 80% din cazuri • Creşterea raportului limfocite T CD4/CD8 • Neutrofilie – in stadiile tardive de boala • Scintigrafia pulmonara cu Galliu 67 - • este rar indicata, poate arata o captare anormala pulmonara, mediastinala, extratoracică, datorita capacităţii galiului de a se fixa la nivelul granulomului

  29. Semnele biologice • hemograma: • limfopenie • trombopenie in caz de hipersplenism • probele funcţionale hepatice – anormale in 20 % din cazuri • hipergammaglobulinemie policlonala la 50% din bolnavi • nivelul enzimelor musculare poate fi crescut • hipercalciurie – la 40-60% din cazuri – mai ales in formele diseminate • hipercalcemie – in 10% din cazuri • parathormonul seric scăzut

  30. Semnele biologice (2) • angiotensin convertaza serica (ACS)- ↑ in 60% din cazuri • creşterea ACS - specificitate medie pentru sarcoidoză • mai este crescuta si in: unele pneumoconioze, mielom multiplu, amiloidoza, limfom, hipertiroidism • indicator util de urmărire a evoluţiei bolii • nu are valoare prognostica • fibronectina si neopterina – crescute • IDR – tuberculina – negativ (↓ hipersensibilităţii de tip întârziat) • testul Kwein • injectare intradermică a 0,1 – 0,2 ml suspensie de ţesut sarcoid uman si examinarea histologică după 4-6 săptămâni a teritoriul in care s-a făcut inocularea. Se evidentiaza granulomul – specificitate crescuta • biopsia • granulom tuberculoid fără necroza de cazeificare. (ggl., noduli cutanaţi, mucoasa bronşică, parotida, amigdale)

  31. Diagnostic Pentru diagnosticul de sarcoidoză este necesar sa se facă coroborarea dintre: • date radiologice – adenopatie hilara bilaterala • simptomatologia clinica • determinări extratoracice • IDR la tuberculina negativ • prezenta granulomului tuberculoid fără cazeificare la examinarea histologica • testul Kwein pozitiv • observaţia îndelungata pentru excluderea altor afecţiuni

  32. Diagnostic diferenţial- adenopatia intratoracica • Limfomul malign: • Adenopatie hilara unilaterala • Astenie, inapetenţa • IDR tuberculina negativ • ACS – normala sau scăzuta • Histologic – celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator • Tuberculoza: • Adenopatie hilara unilaterala • Tuse, stare subfebrila • IDR tuberculina – hiperergic • Ex. sputa – Bk prezent • ACS – normala sau scăzuta • Histologic – foliculi TBC cazeificaţi • Metastaze: • Adenopatie hilara sau unilaterala • Astenie, inapetenţa • IDR tuberculina – negativ • ACS – scăzuta • Histologic – aspect caracteristic cu atipii celulare

  33. Diagnostic diferenţial - atingerea pulmonara 1. Tuberculoza: – Rx – aspect de TBC miliara – Lavaj bronşic – predomina granulocitele, BK pozitiv – IDR tuberculina pozitiv – Biopsie pulmonara – foliculi tuberculoşi 2. Silicoza: – Adenopatie hilara bilaterala si cu desen reticulo-nodular pulmonar – Dispnee – IDR tuberculina frecvent pozitiv – ACS uneori crescuta – Histologic – reacţie granulomatoasă fibroasa 3. Fibroza difuza idiopatica: – Rx – desen reticular sau reticulo-nodular – Dispnee de efort – Lavaj bronşic – granulocite neutrofile crescute – IDR tuberculina normal – ACS – normala sau scazuta – Biopsie – infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite

  34. Diagnostic diferenţial • atingerea extratoracică granulomatoasă • O injecţie • Reacţie de corp străin • Reacţie la un medicament • Patologie tumorala de vecinătate (limfom sau cancer) • Alta granulomatoză idiopatica (boala Crohn, ciroza biliara primitiva, granulomatoza de organ)

  35. Evoluţie si prognostic • posibilitatea vindecării spontane variază in funcţie de tipul radiologic • tipul I – 80% • tipul II – 60% • tipul III – 20-30% • riscul de fibroză pulmonara este practic nul in primii 2 ani, pentru a deveni important la 5 ani de evoluţie • exista unele semne cu valoare prognostica↓ • semne favorabile: • latenta clinica a bolii • asocierea cu eritem nodos • semne nefavorabile: • diseminarea initiala a bolii • evolutivitatea clinica • prezenta unor localizari multiple (SNC, cord) • fibroza pulmonara

  36. Urmărire • orice bolnav cu sarcoidoză trebuie supravegheat periodic pana la vindecare in scopul depistării precoce a complicaţiilor si a instituirii tratamentului. • Se va face examen clinic si radiografie pulmonara la 3,6 si 12 luni, la care se adaugă: • pulsoximetrie • examen oftalmologic • EKG, hemograma • teste pentru funcţia hepatica, renala • metabolismul calciului • ACS

  37. Complicaţii Complicaţii respiratorii precoce: • Insuficienta respiratorie subacută – prezenta micronodulilor pulmonari • dispnee progresiva • sindrom restrictiv franc si o alterare a capacităţii de transfer CO • hipoxie arteriala de repaus, care se accentuează la efort • Corticoterapia este eficace • Atingerea severa a cailor aeriene: • dispnee subacută, tuse cronica, raluri sibilante si uneori hemoptizie • Adesea se face confuzia cu astmul bronşic • Radiografie pulmonara cu aspect tipic

  38. Complicaţii Complicaţii respiratorii tardive: - rezulta in principal datorita dezvoltării fibrozei. • Insuficienta respiratorie prin fibroză pulmonara: • diagnosticata atât Rx cat si la examenul CT • sindrom restrictiv si tulburări de hematoza • Aspergilomul intracavitar: • evidenţiat fie după o hemoptizie, fie la examenul CT • serologia pentru aspergilom este pozitiva • Bronhopatia cronica obstructiva – complicaţie a a unei sarcoidoze bronşice severe • Cord pulmonar cronic – prin leziuni vasculare pulmonare sau prin insuficienta respiratorie determinata de fibroză pulmonara

  39. Tratament • Evoluţia spontan favorabila a bolii face ca tratamentul sa NU fie indicat in caz de: • Pacienţi asimptomatici, cu leziuni radiologice tip I/II • Sindrom Löfgren – tratament cu AINS sau colchicină câteva săptămâni

  40. Tratament (2) • Corticoterapie - indicaţii: • Boala recenta si prost tolerata • Granulomatoză bronşică cu sindrom obstructiv • Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie • Localizări extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestază severa, ORL sau parotidiene • Hipercalcemia • Sarcoidoza stadiul III cu fibroză constituita – pt prevenirea in continuare a evoluţiei fibrozei

  41. Tratament (3) • Corticoterapie – doză • 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, după care doza se scade treptat la pana la 10-15 mg/zi, doza care se menţine 6-18 luni • se prefera actual administrarea intermitenta a prednisonului adică: 50 - 60 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pana la 20 - 25 in zile alternative • Sub acest tratament se obţine in cele mai multe cazuri remisiunea semnelor clinice. • Corticosteroizii mai pot si aplicaţi: • pe cale inhalatorie in doza de 1500-2000 μg/zi • local – pt localizările cutanate si oftalmologice

  42. Tratament (4) • Se mai folosesc: • antimalaricele de sinteza (clorochină si hidroxiclorochină) • citostatice (clorambucil, methotrexat) • AINS • Precauţii igienodietetice - la pacienţii netrataţi: • Nu se indica vit. D sau complexe vitaminice care sa conţină vitamina D • Aportul alimentar al preparatelor bogate in calciu sa fie redus • Interzisa expunerea la soare

  43. NB • Methotrexat – a fost utilizat mai puţin in tratamentul sarcoidozei • Azathioprina – a fost utilizata cu succes in unele cazuri de sarcoidoză • S-au mai utilizat: • Ciclosporina • Radioterapie • Melatonina • Pentoxifilin Utilizări limitate in cazurile refractare la alte tratamente

More Related