夏秋季常见传染病 — 甲型戊型病毒性肝炎概况

1. 夏秋季常见传染病—甲型戊型病毒性肝炎概况 吉林市传染病院 张 明

2. 适当的 传染途经 抵抗力弱 的人体 病原体 的存在 什么是染染病？ 传染病就是病原体由一个地方传至另一个地方，或由一个人传給其他人。传染病要产生有三大要素：

3. 肝 炎 • 肝细胞由于血液、营养不足，病毒、毒素侵犯，代謝异常，自体免疫系统攻击肝细胞等原因，导致代謝异常、功能受损、发炎破坏、细胞死亡等现象。 • 原因：嗜肝性病毒 (A,B,C,D,E 型等肝炎病毒) 、先天性体质、酒精、药物、化学物质、毒素、非特异性病毒(疱疹、麻疹、巨细胞病毒)等。

4. 药物 病毒 酗酒 代谢异常 毒素 自体免疫

5. 肝 炎 病 毒 「病毒」是一种比细菌还要小的病原体。 病毒的大小只有细菌的一千分之一。在地球上有成千上万种的病毒存在，其中有几种特別喜欢在肝细胞中生存的叫做“嗜肝性病毒”，因为它们使肝细胞生病所以也叫做“肝炎病毒” 。

6. 肝 炎 的 种类 肝炎家族有五兄弟： A型、B型、 C型、D型及 E型肝炎

7. 肝 炎 病 毒发现过 程 年 份 澳 洲 抗 原 ( B 型 肝 炎 表 面抗 原 ) Dane 顆 粒 ( B 型 肝 炎 病 毒 ) A 型 肝 炎 病 毒 非 Ａ 非 Ｂ 型 肝 炎 ( C 型 肝 炎 ) D 型 肝 炎 抗 原 C 型 肝 炎 基 因 Ｅ型 肝 炎 F 型 肝 炎 ? F 型 肝 炎 ? G 型 肝 炎 1965 1970 1973 1974 1977 1989 1990 1992 1994 1995

8. 甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，水源或食品污染易引起暴发或流行。《中华人民共和国传染病防治法》将之列为乙类传染病。甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，水源或食品污染易引起暴发或流行。《中华人民共和国传染病防治法》将之列为乙类传染病。

9. 国内外疫情动态及流行概况 • 甲肝和戊肝在全球分布十分广泛， • 我国是甲型肝炎发病率较高的国家之一，一般人群的抗-HAV流行率约为80%。 • 近年来，甲肝的发病率呈逐年下降的趋势。 • 2007年为1.66/10万，已经达到了世界卫生组织规定的低流行区水平。

10. 甲型肝炎（hepatitis A） • 甲型肝炎病毒（HAV）1993年将HAV归类为微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒属，HAV无包膜，电子显微镜下可见有实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV,有传染性、空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，有蛋白衣壳，有抗原性但无传染性。 • HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可存活一周，干粪中能存活三十天，加热100度一分钟才能完全灭活。

11. 病原学 一、甲型肝炎 • 1973 Feistone首先用免疫电镜技术从甲肝病人粪便中找到； • HAV为单股正链 RNA 病毒； • HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活；100 ℃5 分钟灭活，对氯、甲醛、紫外线均较敏感； • 发病有家庭聚集现象，传染性高于 HEV。

13. 直径27－28nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体直径27－28nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体

14. 戊型肝炎（hepatitis E） • 戊型肝炎病毒（HEV）1983年用免疫电镜在病人粪便中观察到HEV，1989年通过分子克隆技术获得HEV cDNA。现认为HEV是α病毒亚组的成员。

15. 抗原抗体系统 一、甲型肝炎 • 抗HAV-IgM： 是诊断HAV急性感染的指标 • 抗HAV-IgG： 是保护性抗体，是产生免疫力的标志

16. 抗原抗体系统 二、戊型肝炎 • 抗HEV-IgM： 是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。 • 抗HEV-IgG： 可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查。

17. 流行病学 一、甲型肝炎 传染源： • 主要为急性患者和隐性感染者，后者数量远较前者多，患者中以儿童多见。 • 粪便排毒期在起病前两周至血清丙氨酸转氨酶高峰期后一周。 • 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强

18. 流行病学 传播途径：粪—口途径 粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床 较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食水产品最易引起 如1988年上海31万人的爆发流行，主要由食用经HAV污染的未煮熟的毛蚶引起。日常生活接触多为散发性发病，输血后甲型肝炎极为罕见。

20. 易感人群：抗HAV阴性者。6个月以下的婴儿，有来自母亲的抗HAV而不易感，6个月后，血中抗HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐形感染为主，成人抗HAV-IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，有感染年龄后移的趋向。感染后可产生持久免疫。易感人群：抗HAV阴性者。6个月以下的婴儿，有来自母亲的抗HAV而不易感，6个月后，血中抗HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐形感染为主，成人抗HAV-IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，有感染年龄后移的趋向。感染后可产生持久免疫。

21. 致病性与免疫性: 1.传染源: 患者 (潜伏期15~50天,平均30天) 2.传播途径：粪-口 3.所致疾病:甲型肝炎 HAV→病毒在肠粘膜和局部淋巴结增殖 ↓ 血→→肝脏→→隐性感染 ↓ 甲型肝炎 (早期HAV直接致病，晚期免疫病理损害）

22. 流行病学 • 我国是病毒性肝炎高发区。甲型肝炎病毒人群感染率（抗HAV阳性者）约80%；戊型肝炎病毒感染率约17%

24. 甲肝的临床表现和年龄的关系

25. 流行病学 二、戊型肝炎 传染源 ： • 急性期患者和隐性感染者； • 隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人； • 传染期从发病前9天至发病后8天，此期内患 者 粪便中可检出戊型肝炎病毒。

26. 流行病学 • 传播途径：粪—口途径 • 散发病例多由不洁食物或饮品所引起，暴发流行均由粪便污染水源所致。

27. E型肝炎传染之途经 粪口传染

28. 流行病学 易感人群： • 主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家； • 我国各省、市、自治区均有发病； • 易感人群为抗HEV阴性者； • 人类对HEV普遍易感,以隐性感染为主； • 原有HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高。

30. 戊型肝炎 传染源和传播途径于甲型肝炎相似，但有如下特点： 1爆发流行由于粪便污染水源所致，散发多为使用不洁食物引起。 2隐性感染多见，显性感染主要发于成人。 3原有HBV感染，或晚期孕妇感染病死率高。 4有冬春季高峰。 5抗HEV多短期消失，少数可持续1年以上。

31. 微生物学检查： • 抗原：核酸杂交法检测HAV-RNA； • 抗体：RIA或ELISA法检测抗HAV-IgM。

32. 发病机制 • 1.甲型肝炎：HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，随之进入肝细胞并在里面复制，约两周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未完全明确，目前认为在感染早期，由于HAV大量繁殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，由于HAV抗原性较强，容易激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子使肝细胞变性、坏死。在感染后期体液免疫易参与其中，抗HAV产生后可能通过免疫复合物机制参与肝细胞破坏。

33. 2.戊型肝炎：发病机制尚不明确，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。2.戊型肝炎：发病机制尚不明确，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。

34. 病理特点 • 急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变性和嗜酸性变，形成点、灶坏死，门管区炎症细胞侵润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型病变较非黄疸型病变重，有明显的肝细胞内胆汁淤积。甲型和戊型肝炎时，在门管区可见较多的浆细胞。

35. A. 正常的肝 B. 病毒破坏 C. 肝硬化

36. 临床表现 • 不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和非黄疸型肝炎）、慢性肝炎（分为轻、中、重三度）、重型肝炎(有急性、亚急性、慢性三型）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化。 • 潜伏期：甲型肝炎2---6周，平均4周。戊型肝炎2---9周，平均6周。

37. 急 性 肝 炎 的 症 狀 急性病毒性肝炎的症狀，不分是哪一型都 大致相同，只是稍有轻重之別而已。 • 黃 疸 前 期(prodromal stage)： 右上腹部疼痛、发烧、关节痛、 疲倦 恶心、 食 欲 不 振 • 黃 疸 期 (icteric stage)： 眼睛和皮肤变黃 小便的颜色变深褐色，像浓茶一样

38. 甲型肝炎的肝外并发症较多，有皮疹者占9.7%，出现蛋白尿者占33%，关节酸痛者占38.6%，可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、病毒性心肌炎、格林巴利综合症等，甲型肝炎的病死率为15.2/10万。甲型肝炎的肝外并发症较多，有皮疹者占9.7%，出现蛋白尿者占33%，关节酸痛者占38.6%，可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、病毒性心肌炎、格林巴利综合症等，甲型肝炎的病死率为15.2/10万。

39. 临床经过 • 急性肝炎 各型病毒均可引起。甲、戊型肝炎不转为慢性。 • 急性黄疸型肝炎：临床经过阶段明显，可分为三期，总病程2—4个月。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高，本期持续5—7天。

40. 黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，皮肤巩膜黄染，1---3周内黄疸达高峰，部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软，边缘锐利，有压痛及扣痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2—6周。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，皮肤巩膜黄染，1---3周内黄疸达高峰，部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软，边缘锐利，有压痛及扣痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2—6周。

41. 急 性 A 型 肝 炎 症 狀 IgG Anti-HAV 黃 疸 粪 便 中 病 毒 颗 粒 IgM ALT 1 2 3 4 5 6 12 感 染 后 月 数

42. 眼睛和皮肤变黃

43. 黃 疸

44. 恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期大多持续1—2个月。恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期大多持续1—2个月。

45. 急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现于黄疸型相似。相比之下，无黄疸型起病缓慢，症状较轻，主要表现为乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、肝大有轻压痛及叩痛等，病程大多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽略。实际上，无黄疸型发病率远高于黄疸型急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现于黄疸型相似。相比之下，无黄疸型起病缓慢，症状较轻，主要表现为乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、肝大有轻压痛及叩痛等，病程大多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽略。实际上，无黄疸型发病率远高于黄疸型

46. 戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸期较长，平均10天，症状较重，病程较长。原有HBV感染，或晚期孕妇感染病死率高。3%--10%的戊型肝炎患者，可有病程超过6个月的迁延现象。戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸期较长，平均10天，症状较重，病程较长。原有HBV感染，或晚期孕妇感染病死率高。3%--10%的戊型肝炎患者，可有病程超过6个月的迁延现象。

47. 戊肝与甲肝临床特点比较

48. 实验室检查 • 血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异性淋巴细胞。 • 尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸两者均阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。

49. 肝功能检查： 1.血清酶测定 （1）ALT：为反应肝细胞功能的常用指标。急性肝炎时明显升高。重型肝炎时可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的胆酶分离现象，提示肝细胞大量坏死。 （2）AST：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。肝病时AST升高提示线粒体损伤，表明病情易持久且较重。

50. （3）GGT：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显。（3）GGT：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显。 （4）ALP：当肝内或肝外胆汁排泄受阻的情况下，肝组织表达的ALP不能排出而回流入血，导致ALP升高。 （5）CHE：由肝细胞合成,其值越低表示病情越重。