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不 孕 症

不 孕 症. Infertility. 复旦大学附属妇产科医院 唐蕴慧 钱翠凤. 定 义. 有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者. 发病率 7%-10% 包括反复流产和异位妊娠而未获得活婴. 未避孕而从未受孕者 “ 原发性 不孕症” 曾有过妊娠而后不孕者 “ 继发性 不孕症”. 病因和发病机制. 女方 ， 40% 男方 ， 30% - 40% 双方 ， 20% - 30%. 女方因素. A ： 妨碍产生健康卵子 排卵障碍 B ： 阻碍精子和卵子的结合或受精卵着床. 输卵管因素 子宫因素 宫颈因素. 男方因素.

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不 孕 症

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Presentation Transcript

  1. 不 孕 症 Infertility 复旦大学附属妇产科医院 唐蕴慧 钱翠凤

  2. 定 义 有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者 发病率7%-10% 包括反复流产和异位妊娠而未获得活婴 未避孕而从未受孕者 “原发性不孕症” 曾有过妊娠而后不孕者 “继发性不孕症”

  3. 病因和发病机制 女方， 40% 男方， 30% - 40% 双方， 20% - 30%

  4. 女方因素 A：妨碍产生健康卵子 排卵障碍 B：阻碍精子和卵子的结合或受精卵着床 • 输卵管因素 • 子宫因素 • 宫颈因素

  5. 男方因素 A：精液异常 （70%） B：性功能异常 C：免疫因素

  6. 男性精液分析（2010年第五版）

  7. 男女双方原因 精子和子宫颈液的不相容性：性交之后，在阴道后穹窿内的精子活力健康正常，而在子宫颈的精子都是死精 某些妇女的血清中含有一种抗体，能和自己丈夫的精液发生凝集而不孕

  8. 女性不孕特殊检查 • 1、卵巢功能检查： • 排卵监测和黄体功能检查 • 基础体温测定 • 宫颈粘液检查 • 子宫内膜活组织检查 • B超监测排卵 • 垂体及卵巢激素测定

  9. 女性不孕特殊检查 2、输卵管通畅试验 输卵管通液 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜下输卵管插管通液和造影 3、宫腔镜检查 4、腹腔镜检查

  10. 不孕症的治疗 • 1、治疗生殖道器质性病变 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 • 一般治疗：中药 • 输卵管成形术 • 输卵管通液术：DX+庆大霉素、妥布霉素+糜蛋白酶

  11. 不孕症的治疗 • 2、诱发排卵治疗 • 氯米芬：促排卵 • HCG：模拟LH峰 • HMG：促排卵及黄体形成 • 3、免疫性不孕的治疗 • 如抗磷脂抗体综合征阳性患者，可用泼尼松+阿司匹林 • 4、辅助生殖技术 • 人工授精、IVF-ET等

  12. 辅助生育技术

  13. 历史概要 人工授精：18世纪，尿道下裂患者 试管婴儿：1978年，体外受精胚胎移植（IVF-ET) 卵细胞浆内单精子注射：1992年，ICSI 胚胎植入前遗传学诊断：1990年，PGD

  14. 辅助生育技术 • 1、人工授精： • 丈夫精液 • 供精者精液 • 2、IVF-ET：试管婴儿 • 并发症：OHSS和多胎妊娠 • 3、卵细胞浆内单精子注射 • 精子直接注射到卵细胞浆内

  15. 试管婴儿技术 体外受精联合胚胎移植技术（IVF-ET）：又称试管婴儿，是指分别将卵子与精子取出后，在体外(培养皿中) 使其受精，并发育成胚胎后，再植回母体子宫内。

  16. 试管婴儿进行的步骤 1.控制性超排卵 2.监测卵泡 3.取卵 4.取精 5.体外受精 6.胚胎体外培养 7.胚胎移植 8.胚胎移植后补充黄体酮 9.胚胎移植后第14天验晨尿确定是否妊娠 10.妊娠后14天，B超检查胎儿数及胚胎着床部位

  17. 卵细胞浆内单精子显微注射

  18. 虽然医院里的计划生育工作以终止妊娠为主要任务，但归于其范畴的安全避孕和生殖健康问题一直是国际上研究和解决的重要问题……虽然医院里的计划生育工作以终止妊娠为主要任务，但归于其范畴的安全避孕和生殖健康问题一直是国际上研究和解决的重要问题…… 计划生育 Family planning

  19. 计划生育 • 1.避孕（ Contraception ） • 2.流产（Abortion）

  20. Contraception • 安全期避孕 • 体外排精（CI） • 避孕套、阴道隔膜（子宫帽）、杀精剂 • 阴道避孕环(IVR) • 复方口服避孕药（COCS） • 单孕激素避孕片、避孕针（POP/IS） • 皮下埋置物（NOR） • 宫内节育器（IUD） • 紧急避孕（ECPS）

  21. 改变宫内着床环境：宫内节育器IUD

  22. 新型安全避孕：曼月乐（孕激素）

  23. 1.短效避孕药COCS：20 世纪最重要的发明之一，是目前WHO推荐的主要避孕方法 ,其避孕有效性将达99%以上。 2.长效避孕药： Norplant皮埋剂 3.紧急避孕药 4.免疫避孕法：避孕疫苗(原理是通过干扰生殖过程的某一个或多个环节来达到避孕的目的)。 药物避孕(雌、孕激素)

  24. COCS常见种类 • 美欣乐：雌激素含量最低（炔雌醇20 μg/ 片）； • 达英：抗雄激素活性最强，广泛用于高雄激素活性的治疗； • 优思明：含有屈螺酮 ，选择性与孕酮受体的结合，作用更接近于天然孕酮，有抗盐皮质激素活性和抗雄激素活性。

  25. 紧急避孕药 方法： 1.左旋18甲基炔诺孕酮0.75mg（商品名：毓婷、惠婷、安婷、丹媚）或米非司酮10mg或25mg（斯米安） 2.无保护性生活后5天内放置含铜宫内节育器 机制：干扰排卵、受精和（或）着床 紧急避孕药只能对前一次性生活有事后避孕作用，不能代替常规避孕方法。

  26. 皮下埋置剂Norplant Ⅰ型：Capsule×6.LNG36mg×6，5年 Ⅱ型：Rod×2.国内75mg×2，4年 国外70mg×2, 3年 有效率99% 不规则出血率80%

  27. Abortion <49天→药流。 早孕期 <10孕周→吸宫术。 11-14孕周→钳刮术。 中孕期：14-27孕周 药物流产+清宫术 剖宫取胎术 水囊引产

  28. 流产手术的常见并发症 • 子宫穿孔 • 宫颈裂伤 • 流产不全 • 人流综合征 • 宫颈宫腔粘连 • 流产感染 • 羊水栓塞 • 器官损伤 • 肠粘连和大网膜综合征

  29. 一.子宫穿孔 病因： 1.子宫大小与方向不清 2.子宫质地过软、哺乳期 3.子宫过屈 4.疤痕子宫

  30. 子宫穿孔的临床表现 • 探针穿孔:症状轻微或无。 • 扩宫器或吸管穿孔：突发剧烈腹痛 • 涉及肠管、网膜：可有牵拉感、恶心和呕吐 • 有盆腔内出血：可有心悸、头晕、血压下降等休克表现

  31. 体征 • 器械进入宫腔深度超过术前探宫腔深度 • 器械操作“无底感” • 阴道出血量多 • 少数可在宫颈口发现网膜或肠管组织 • 盆腔内出血体征：后穹窿饱满、宫颈剧痛、阔韧带血肿包块、下腹部压痛、反跳痛和移动性浊音等

  32. 诊断依据 • 1.血常规、Hb进行性下降 • 2.后穹窿穿刺游血 • 3.B超：可见子宫直肠有游离液体或阔韧带内有液性暗区 • 4.B超监视下作探针实验可见探针有穿孔处弹出

  33. 处理 立即停止手术，迅速制定处理方案。 • 探针穿孔：如无活动性出血、未开始吸刮宫腔者，暂停手术，住院观察，予抗生素，5-7天后人流术。 • 吸管或刮匙穿孔：立即住院，在做好抗休克和剖腹探查的条件下B超下清宫。术中如血压下降应剖腹探查。 • 有明显内出血：住院，抗休克同时剖腹探查，清宫并修补穿孔伤口。 • 吸出异常组织：立即住院，剖腹探查时注意仔细检查小肠、乙状结肠、膀胱，发现损伤逐一修补。

  34. 二.人流综合征 初孕妇、吸刮宫、负压大（超过500mmHg）、反应因人而异。 病因： 感觉神经末梢在宫颈内口最丰富，扩张、牵拉宫颈时神经冲动传到中枢，引起迷走神经兴奋，释放乙酰胆碱： 1.抑制窦房结的自律性，是冲动减慢，以致暂停 2.减慢心肌内冲动的传导 3.减弱心肌收缩力 4.扩张冠脉 5.使周围小血管舒张，血压下降

  35. 临床表现 全身反应：面色苍白、冷汗淋漓、心搏缓慢（减慢20次/分以上）、血压下降（≤80/60mmHg）、心率不齐、恶心呕吐、烦躁不宁。

  36. 处理 • 1.操作轻柔，降低负压到200mmHg左右。 • 2.与患者沟通，消除顾虑。 • 3.阿托品0.5-1.0mg或654-2 20 mg静注 • 4.吸氧 • 5.输液支持 • 6.如心搏骤停，予心肺复苏。

  37. 三.羊水栓塞 • 中孕引产少见，症状较轻 • 六大症状：呼吸困难、发绀、循环衰竭、阴道出血不凝、昏迷、休克。 • 治疗原则： • 抗过敏 • 抗休克 • 防心衰 • 防肾衰 • 纠正呼吸、循环衰竭 • 迅速终止妊娠

  38. 病案讨论

  39. 病例1 7 • 女，31岁，结婚后未避孕未孕5年。 • 平素月经规律，月经量中等，中度痛经病史。 • 5年前人流一次 • 妇科检查：无异常发现 • Question ：1、可能的诊断？依据？ 2、辅助检查？ 28-30

  40. B超示：双侧输卵管积液。HSG示：双侧输卵管积液，完全阻塞B超示：双侧输卵管积液。HSG示：双侧输卵管积液，完全阻塞 Question： 如何治疗？ 7

  41. 病例2 • 32岁，女性，放环3年，停经75天。停经40天起有恶心，妇科检查：子宫前位，孕2月半大小，尿HCG（+），X线透视见环，诊断带环怀孕，给行钳刮+取环术。术中患者突然面色苍白、恶心、呕吐、心率减慢，达60次/分以下，应首先考虑 • A.羊水栓塞 • B.子宫穿孔 • C.人流综合征 • D.节育环嵌顿 • E.术中出血

  42. 病例3 • 李XX，女，35岁 2012年3月15日 主诉：月经淋漓1 月余 现病史：末次月经2012.1.31，至今淋漓不尽，量少。PMP1 2012.1.16.量中，经期5天。PMP2 2011.12.14.经期5天。放环6 年。妇检：子宫正常大小，附件阴性，遂诊断：子宫内膜炎，月经失调。曾给抗生素7天治疗血未止，与3月7日行诊刮及取环，术后探宫腔7.5cm，刮出组织物少量，送病理，并取出节育环1枚。病理报告：子宫内膜呈高度分泌反应。刮宫后3天有腹痛1天，目前血仍未止，无发热。血HCG28.1mIu/L。

  43. 过去史：以往体健 • 月经史：月经正常，5/30天 • 婚育史：23岁结婚，1-0-1-1，末次妊娠6年 • 体检：神清，体态自由，五官端正，颈部正常，心肺（-），呼吸20次/分，心率84次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛反跳痛。四肢（-）。 • 妇检：外阴：正常 ；阴道少量血，色暗红； 宫颈：轻糜；子宫：中位，固定，略饱满； 附件：左侧可及8cm大小包块，质中，较固定。右侧附件增厚感。

  44. 实验室检查： • 尿HCG阴性 • 血HCG28.1mIu/L • 血常规：Hb 90g/l，wbc8000，中性75%，淋巴25% • B超检查：子宫正常，左侧可及65*62*60包块，右侧可及45*40*37包块 Question： 诊断？ 处理原则？

  45. 诊断：陈旧性宫外孕 依据：1.月经不规则，有阴道流血，淋漓1月 2.刮宫病理提示内膜高度分泌反应 3.血HCG28.1mIu/L 4.B超提示：盆腔包块 处理：定期随访血HCG及盆腔肿块

  46. 病例4 • 王XX，女，37岁 2012年8月27日 主诉：停经15+2周，阴道流血2小时入院 现病史：末次月经2012.5.12，02年人流后未避孕未孕，5.26.外院行IVF-ET植入受精卵，6.11.测尿HCG阳性。7.8.始有阴道流血，曾予保胎治疗，出血未有明显改善。8.17.本院B超示子宫180*191*91mm，宫腔内充满密集水泡样小无回声区，妊娠囊被推向左宫底部，胚芽83mm，BPD 24mm，左卵巢52*26*31mm；提示：单胎，胎儿CRL相当于13.6周，NT小于2.5mm妊娠合并大型部分型葡萄胎。

  47. 8-25患者经考虑要求终止妊娠，昨夜间无诱因下出现阴道流血，色鲜红，同经量，胃纳差，伴恶心、呕吐，无法进食，急诊入院。 • 过去史：以往体健 • 月经史：月经正常，5/30天 • 婚育史：23岁结婚，0-0-1-0，末次妊娠10年

  48. 体格检查 • 体检：神清，体态自由，五官端正，颈部正常，心肺（-），呼吸20次/分，心率98次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛反跳痛。四肢（-）。 • 妇检：阴道中量积血，子宫中位，宫底脐上3指，附件阴性。 • Question： • 目前诊断？ • 处理？

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