ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ

1. ОБЩИ ПРИНЦИПИНА СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ Георги Бориславов Владимиров 14гр. медицина – 09.05.2006 г.

2. ЯЗВЕНА БОЛЕСТ • Язвен дефект на стомашната или дуоденална лигавица, който преминава muscularis mucosae • в резултат на пептичното действие на HCL • Видове: • стомашна • дуоденална язва • Заболяването има хронично рецидивиращ характер

3. ЦЯЛОСТ НА МУКОЗАТА Баланс между агресивни и защитни фактори Агресивни фактори • Киселина • Пепсин • Жлъчни киселини • H. pylori Защитни фактори • Мукус • Бикарбонати • Кръвоток • Клетъчно възстановяване • Простагландини • Фосфолипиди • Свързване на свободните радикали

4. Причини за образуване на язвен дефект • “Няма киселина, няма язва” • Helicobacter pylori “Няма Нр, няма язва” • Медикаменти • най-вече аспирин, НСПВС

5. ЛЕЧЕНИЕ - ЦЕЛ • Повлияване на клиничните оплаквания - симптоматична ремисия • Излекуване на лигавичните промени • Поддържане на ремисия без рецидиви • Профилактика / лечение на усложненията

6. Антисекреторна терапия H-2 блокери ИПП Антиациди – симптоматично лечение (Almagel) Протектори на лигавицата – средство за профилактика (Sucralfat) Ерадикация на Helicobacter pylori Лечение

7. ПОТИСКАНЕ НА СТОМАШНАТА СЕКРЕЦИЯ

8. Антисекреторно лечениеН2- блокери • Cimetidine • Ranitidine (Razidin) • Famotidine (Famultran) • Nizatidine (Axid) • Roxatidine (Roxane)

9. Предимства: Ефективна НСLсупресия Особено нощем Безопасност Недостатъци: По-слаба ефективност спрямо ИПП, необходими са двойни дози Не блокират ефективно постпрандиалната секреция Бърза тахифилаксия (14 д) Краткотраен ефект след приема Антисекреторно лечениеН2- блокери

10. ИПП • Omeprazole (Sopral, Ulcoprol) • Lansoprazole (Lanzul) • Pantoprazole (Controloc) • Rabeprazole (Pariet) • Esomeprazole (Nexium)

11. ИПП • Висока ефективност • силен и продължителен ефект върху стомашната киселинност след еднократен прием • Недостатъци • по-слаб ефект по отношение на нощната киселинност • Безопасност Златен стандарт в лечението на пептичните заболявания

12. ИПП Ефективно потискане на киселинноста(pH>3) • Оптимална интергастрална среда - бързо овладяванена симптомите и оздравяване • Увеличаване на антибактериалната активност на антибиотиците - ерадикация на Нр Продължителна ремисия

13. Ерадикация на Hp Maastricht 3-2005

14. Препоръки за лечение - Първи избор • Стандартна доза ИПП 2 х дневно или Ranitidine bismuth citrate (RBC) + 2. Clarithromycin - 2 x 500 mg+ 3. Amoxicillin - 2 x 1000 mg или Metronidazole /Tinidazole - 2 x 500 mg • Препоръчва се при ниска резистентност към кларитромицин в популацията ?България - страна с висока резистентност

15. Препоръки за лечение - Първи избор • Clarithromycin + Metronidazole • За предпочитане пред Clarithromycin + Amoxicillin при резистентност на метронидазол под 40% • 14 дневна терапияза САЩ, 7 дневна само , ако е базирана на Rabeprazole • 7 дни Европа – • малко предимство на 14 дневната(с 12%) пред 7 дневната терапия • Не е цена-ефективно • Различни дози според георгафското разположение

16. Препоръки за лечение – Втори избор 1.Стандартна доза ИПП 2 х дневно+ 2.Bismuth subsalicylate/ subcitrate(De – Nol, Bismunol) 4x120 mg + 3.Metronidazole - 3 x 500 mg+ 4.Tetracycline 4 x 500 mg • При невъзможност за включване на Bismuth се провежда терапия с ИПП + 3 антибиотици: Amoxicillin, Tetracycline, Metronidazole

17. Нови модифицирани схеми за ерадикация Трета линия лечение • Rifabutin (Мycobutin)150 mg • 150 mgeрадикация 70% • 300 mg eрадикация 87% • Ограничение на приложението – опасност от обратима костномозъчна супресия

18. Нови модифицирани схеми за ерадикация • Levofloxacin (Tavanic ) 500 mg • 1, 2 и 3 та линия терапия • 1ва ЛИНИЯ : ИПП, Амоксицилин или Тинидазол – ерадикация - 90% • 2ра ЛИНИЯ: 7 дни с ИПП и Амоксицилин -70% • 3та ЛИНИЯ : 10 дни ИПП и Амоксицилин - 83% • Рандомизирани проучвания еднакъв ефект при 7 и 10 дневна терапия • ИПП + Rifabutin + Levofloxacin - 91% • Furazolidone

19. Трайни резултати след успешна ерадикация

20. Рецидиви на ДЯ според H. pylori- значимо по-редки у лекуваните 100 Antibiotics (n=52) 80 60 p<0.001 Probability of remaining in remission (%) 40 Placebo (n=52) 20 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 0 Weeks after treatment Hentschel et al., N Engl J Med 1993; 328: 308–12.

21. Рецидив на кървене следерадикация на H. pylori По-рядко повторно кървене след успешна ерадикация 50 ПерсистиращаH. pylori инфекция + 15 mg lansoprazole 40 Ерадикация без друга инфекция 30 Рецидиви (intention to treat %) (n=38) 20 10 (n=46) 0 0 6 12 Month Parente et al., Hepatogastroenterol 1998; 45: 990–3.

22. Честота на кървене от пептична язва след лечение на H. Pylori- намалява значително у успешно излекуваните през 90-те години 100 H. Pylori(+) H. Pylori( -) 80 60 Кръвоизливи (%) 40 20 0 Labenz 1994 Jaspersen 1995 Salandin 1996 Macrì 1996 Pazzi 1996 Labenz et al., Digestion 1994; 55: 19–23; Jaspersen et al., Gastrointestinal Endosc 1995; 41: 5–7.; Salandin et al., Gastroenterology 1996; 110: A248; Macri et al., Gut 1996; 39(Suppl 3): A143; Pazzi et al., Gastroenterology 1996; 110: A224.

23. Дуоденална язва ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

24. Нр (+) • Първа стъпка - Ерадикация на Нр • При овладяване на клиничните с-ми -клинично проследяване за рецидив • Контролна ендоскопия не е нужна

25. Индикации за продължително лечение с ИПП (1-1.5м) • Нр (-) ДЯ • Персистиране на оплакванията след ерадикация • Язва >10 mm/d • Пушачи • Деформация на дуоденума • Усложнения /анамнеза за кръвоизлив или перфорация

26. Стомашна язва – поведение и лечение Анамнеза: НСПВС, стомашен рак във фамилията Ендоскопия + хистология (язва или ръбец) + H. pyloriстатус (Hр) HP + HP - 7 дниИППтройна терапия последвана от ИПП за 4 седмици ИПП за 4 седмици Ендоскопия + хистология Ендоскопия + хистология Без ефект Епителизация ИПП за 4 седмици Hрконтрол (Урея-ДТ, фекаленантиген) Ендоскопия + хистология