L ’ ARBRE DES CAUSES

1. L ’ ARBRE DES CAUSES Gérard Lainé SO09

2. L ’objectif • Rechercher les causes des accidents • Pour pouvoir les supprimer • il n ’y a pas d ’accident sans causes

3. La méthode • On cherche d’abord des informations sur l’accident • les questions : Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

4. On n ’interprète pas • On ne cherche pas de coupables • on ne porte pas de jugements • on ne fait pas de commentaires

5. On part de la fin • Par exemple : • Jean s’est blessé à la tête

6. 0n peut donc dessiner en bas de la page Accident à la tête Blessure à la tête

7. On demande : Pourquoi ? pourquoi s’est il blessé ? • Parce que sa tête a cogné le sol • et ensuite : est ce suffisant ? • Oui. Les deux événements s ’enchaînent

8. 0n peut donc dessiner On se pose deux questions : Tête contre le sol Accident à la tête Blessure à la tête

9. On recommence • Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ? • Parce que Jean a chuté en vélo • est ce suffisant ? • Non : il ne portait pas de casque

10. On peut donc dessiner une conjonction Jean a chuté en vélo Jean n’avait pas de casque Jean a chuté en vélo Tête contre le sol

11. et l ’on recommence • Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ? • Parce qu’il passait là • est ce suffisant ? • et que la route était glissante • et qu’il y a eu un coup de vent • on a donc une nouvelle conjonction

12. Nouvelle conjonction Il passait par là Route glissante Coup de vent Jean chute en vélo

13. On recommence • Pourquoi passait il par là ? • Pour aller au travail • est ce suffisant ? • et qu’il n’a pas d’auto • et qu’il n’y a pas de bus • est ce utile d’aller au delà ? Non!

14. et pour l ’autre branche • On se repose les mêmes questions : • pourquoi n’avait il pas de casque ? • Plusieurs réponses possibles : • il ne connaît pas la réglementation • il avait oublié le casque • il n’en possède pas... • on s’aperçoit que l’on n’a pas la réponse exacte, il va donc falloir approfondir l’enquête

15. Petit exemple : liez les faits • Sol mouillé • Il tombe • Il glisse • Il se blesse

16. Petit exemple : liez les faits • Sol mouillé • panne de véhicule • l’employé glisse • l’employé se déplace à pied • l’employé tombe

17. Petit exemple : liez les faits • tranchée non boisée • effondrement • forte pluie • circulation d’un engin à proximité • ouvrier enseveli

18. Petit exemple : liez les faits • nouvel accident • attroupement • pas de signalisation • accident de la circulation

19. Petit exemple : liez les faits • accumulation de gaz • aérateur en panne • intoxication du dépanneur • dépanneur sans appareil respiratoire

20. Petit exemple : liez les faits • nouvel opérateur • il graisse en marche • Il est blessé au bras • il n ’a pas reçu de consigne

21. Petit exemple : liez les faits • infection • piqûre au doigt • panaris au doigt • pas de soins immédiats • pas de trousse de secours • l’employée coud

22. Brûlure au bras chute de l’ouvrier bras contre le tuyau tuyau chaud tuyau en acier vapeur dans le tuyau Passe dans l ’allée huile au sol bidon renversé marche dans la flaque il glisse pas de sciure Exemple Proposez un arbre des causes

23. Blessure au pied de B chariot percute B allée encombrée A a fini son travail Caisses mal rangées Chariot disponible A conduit le chariot cariste malade B va aux toilettes B traverse l ’allée A veut évacuer sa prod Exemple Proposez un arbre des causes

24. Résumé • Rassemblez les faits : Q, Q, O, Q, C, P • Commencer par la fin • Deux questions : POURQUOI ? EST CE SUFFISANT ?

25. Faisons maintenant de la prévention Nous allons essayer de couper les branches de l’arbre Essayons sur quelques cas