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TROUBLES BIPOLAIRES

TROUBLES BIPOLAIRES. Les reconnaître, les traiter 17 septembre 2008. Classiquement :. Evolution du vocable Falret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeur

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TROUBLES BIPOLAIRES

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Presentation Transcript

  1. TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter 17 septembre 2008

  2. Classiquement : Evolution du vocable Falret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeur Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressive Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressive 1980 : Maladie Maniaco dépressive 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE

  3. Classiquement : . Mode - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution . Durée de l’épisode : - 5 à 6 mois,  avec leur répétition - avec ECT: 3 mois (Ey H) . Rémission - 1re 10 ans, 2ième 4 ans,  avec la répétition . Pronostic - retour au normal entre les épisodes (Kraepelin) - répétition fréquentes des crises - chronicité - affaiblissement intellectuel (démence vésanique)

  4. Trouble bipolaire :Généralités - maladie chronique, récidivante dysrégulation de l’humeur + comorbidités + Σpts résiduel avec : . Impulsivité . déviation sens moral et éthique . Comportements à risque . Problèmes interpersonnels -  mortalité (morbidité + comorbidités + suicide) . Importance du TTT précoce . Importance de l’observance . Importance de la psycho éducation • (Perry A,1999)

  5. Trouble bipolaire :Généralités - début 15-24 ans - durée épisode ≈ 4-13 mois - 0,6 épisode/an - 50 -80% divorcés ou séparés - 30-50% jamais mariés - 50% famille en souffrance - 60% dysfonctionnement social 1/3 BP difficultés PS 1/3AAH après 10 ans (même + TTT) - 6° cause de handicap pour OMS Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990 Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005

  6. TROUBLE BIPOLAIRE Un trouble fréquent mais sous identifié • 3,7% de la population aux USA présente un TBP • Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés (Hirschfeld et al 2003)

  7. TROUBLE BIPOLAIRE • L’EDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquent • 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic erroné d’EDM unipolaire

  8. POURQUOI DEPISTER LE TROUBLE BIPOLAIRE ?

  9. ERRANCE DIAGNOSTIQUE Entre la demande de soins et un diagnostic correct: • 50% des patients>5 ans • 35% des patients>10 ans • Pour 2/3 des patients 4 médecins consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003)

  10. RISQUE SUICIDAIRE • Très élevé • 25-50% de TS (Goodwin et Jamisson 1990) • 15% de suicides réussis (Nilsson 1999) • Risque plus élevé dans les formes atténuées de bipolarité

  11. TROUBLERECCURENT • Récurrence variable d’un sujet à l’autre et au cours de l’évolution pour un même patient • Possibilité d’aggravation induite par les ATD s’ils sont prescrits seuls (El Mallakh et Kaippot 2002)

  12. MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE IMPORTANTE • Divorce: 57 à 73% • Chomage : 1/3 sans emploi • Conduites à risque et addictives (OH :44%) • Problèmes scolaires et socioprofessionnels • Conséquences médico-légales

  13. EPIDEMIOLOGIE

  14. Trouble bipolaire : Epidémiologie - ECA en 1991 : BP1 = 0,8% - NCS en 1994 : BP1= 1,6% - Mais spectre + large (BSD) x formes spectre de 3 à 6,5% Weissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HS 1983 ; Akiskal HS, Angst J 1996

  15. Epidémiologie NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 items . 73% mauvais diagnostic (D° UP) . 4 médecins avant le diagnostic . 36% 10 ans d’attente . 80% troubles relationnels (familiaux, scolaires, conjugaux, professionnels, financiers) . 46% pb somatiques . 37% alcoolisme et toxicomanie . 88% HP° pour les troubles . 51% sans travail . 47% sans promotion (Lish JD)

  16. Epidémiologie Évolution après 8 ans NDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items . 69 % mauvais diagnostic (vs 73%) . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%) . 80% troubles relationnels (id) . 46% pb somatiques (id) . 37% alcoolisme et toxicomanie (id) . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈ 5,3 Sem . 60% sans travail (vs 51 %) . 63% sans promotion (vs 47 %) Hirschfeld RM

  17. Epidémiologie Questionnaire MDQ (critères DSM IV) > 120 000 sujets  3,7% de prévalence . début des troubles 18 – 24 ans .  % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, etc… . 20% seulement avec diagnostic de BP . 31% diagnostic de D° UP . 33% attente 10 ans avant Δc . Or TTT AD  Manie ou CR (Calabrese, Wehr) . Dysfonctionnement social (  salaire) (Lewinsohn) • Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003

  18. CLASSIFICATION

  19. TROUBLE BIPOLAIRE 1 Au moins un EPISODE MANIAQUE

  20. TROUBLE BIPOLAIRE 2 EDM et épisode(s) hypomaniaque(s) spontané(s) d’au moins 4 jours Pour certains auteurs durée plus courte< à 4 jours (Angst)

  21. TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 4 • Trouble Schizoaffectif , type bipolaire • TBP type 1 • TBP type 2 • Cyclothymie • TBP NSA -Hypomanie brève sporadique ou récurrente (>quelques heures <4jours) -Hypomanie induite par une médication -Hypomanie induite par une substance -Dépression récurrente (ATCD F M/m)

  22. SPECTRE BIPOLAIRE • Schizoaffectif Psychose,dépression et manie • Bipolaire 1 Manie • Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire • Bipolaire 2 Dépression+hypomanie • Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique • Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologique • Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants • Bipolaire 4 Dépression hyperthymique (Akiskal et pinto 1999)

  23. ASPECTS CLINIQUES

  24. EPISODE DEPRESSIF MAJEUR 5 symptômes/2 semaines • Humeur dépressive • Perte d’intérêt ou de plaisir • Perte ou gain de poids • Insomnie ou hypersomnie • Agitation ou ralentissement psychomoteur • Fatigue ou perte d’énergie • Dévalorisation ou culpabilité • Diminution aptitude à penser • IDS

  25. EPISODE MANIAQUE • Humeur élevée/>7jours • Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

  26. EPISODE HYPOMANIAQUE • Humeur élevée , expansive ou irritable > 4 jours • Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

  27. HYPOMANIE • Humeur exaltée • Au moins 3 symptômes maniaques • Durée d’au moins 4 jours • Changements observés par les autres • Absence d’hospitalisation,de handicap significatif ou de caractéristiques psychotiques • Non due aux effets directs d’une substance ou d’une condition médicale générale

  28. COTES POSITIFS DE L’HYPOMANIE • Moins d’heures de sommeil • Plus d’énergie et de résistance • Plus de confiance en soi • Plus de motivation au travail • Plus d’activités sociales • Surcroît d’activité physique • Plus de projets et d’idées créatives • Moins de timidité • Plus bavard que d’habitude • Exagérément optimiste voir euphorique • Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours • Pensée plus rapide

  29. COTES NEGATIFS DE L’HYPOMANIE • Plus de déplacements , voyages , imprudence au volant • Dépenses d’argent excessives • Comportement déraisonnable dans les affaires • Plus d’impatience et d’irritabilité • Attention facilement distraite • Augmentation des pulsions sexuelles • Augmentation de la consommation de café/nicotine • Augmentation de la consommation d’alcool

  30. CARACTERISTIQUES DU TROUBLE BP2 • Stabilité diagnostique • Augmentation du risque de trouble BP2 et de dépression chez les parents • Fréquence élevée des épisodes • Risque élevé des conduites suicidaires • Taux élevés de comorbidité

  31. IL FAUT RECHERCHER ACTIVEMENT LES SYMPTOMES DE L’HYPOMANIE • Souvent non rapportés spontanément • Souvent non perçus comme pathologiques • Peuvent être socialement avantageux , positifs • Souvent non associés à une souffrance psychique • Nécessité de rencontrer les proches et de connaître l’histoire familiale

  32. SUSPECTER UN TBP EN PHASE DEPRESSIVE • Davantage de sentiments de culpabilité • Davantage d’idées de mort et de suicide • Nombreuses plaintes ( somatiques,..) • Agitation/excitation psychique • Hypersomnie • Hyperphagie • Survenue en période de post partum • Saisonnalité : ils vont moins bien en automne et mieux au printemps

  33. SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET • Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans) • Irritabilité .Caractère’’original’’ • Impulsivité (conduite à risque) • Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’) • Biographie ’’orageuse’’ • ED du post partum • ED récurrents • Abus de substances (alcool , drogues , sédatifs…) • Histoire familiale de troubles bipolaires ou de suicide

  34. SUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATD • Rémission ultra rapide de l’épisode dépressif • Virage thymique • Insomnie rebelle aux hypnotiques • Agitation/irritabilité/hostilité • Conduites violentes ou bizarres • Résistance à plusieurs traitements antidépresseurs bien conduits

  35. FACE A UN TABLEAU DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER UNE BIPOLARITE ATTENUEE AVANT DE RETENIR UNDIAGNOSTIC D’UNIPOLARITE INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGST

  36. Facteurscliniques prédictifs • Valeur prédictive d’évolution favorable : • - Faible nombre d’épisodes antérieurs - Bon fonctionnement prémorbide - Bonne insertion professionnelle - Rémissions de qualité - Bonne observance du traitement

  37. Facteurscliniques prédictifs Valeur prédictive d’évolution défavorable (chronicité) - Troubles de la personnalité - Événements de vie stressants - Grand nombre d’épisodes antérieurs - Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans) - Rémissions de qualité médiocre - Mauvaise observance du traitement : . 18 à 53% . 75% des rechutes . patients lui-même et effets 2res

  38. Facteurscliniques prédictifs • Valeur prédictive d’évolution défavorable : - Fréquence d’épisodes dépressifs - Symptômes dépressifs résiduels - Longueur de l’épisode - Abus de drogue > alcoolisme • Non prédictif : sexe, socio démographie • Coryell W

  39. Facteurscliniques prédictifs A retenir : Maladie bipolaire = continuum de symptômes qui varient en intensité et qui persistent lors de l’intervalle libre (état subsymptomatique)

  40. Formes cliniques A) AGE DE DÉBUT PRÉCOCE :  épisodes plus sévères  moindre réponse au TTT  évolution plus chronique   troubles du comportement et conduites addictives   suicides  dimensionnel :  réactivité et instabilité émotionnelle  fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, formes mixtes, symptômes psychotiques, troubles anxieux, comorbidité THADA (Bellivier, Weissman)

  41. Formes cliniques B) CYCLEURS RAPIDES (> 4/an) - 12 à 25% des BP -66 à 92% femmes - rôle des AD (TCA, IMAO), NL, corticoïdes ? - cours évolutif de la maladie ? - associé à : comorbidité addictive trouble de la personnalité dysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeil pathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson) - rôle du stress, sensitization ou kindling (Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 )

  42. Formes cliniques C) ETAT MIXTE : 3ème forme de « folie MD » - 5 à 50% des BP (très sous estimée) - + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, + hostile - hyper réactivité émotionnelle, impulsivité  suicide ++ - alcoolisme, toxicomanie - anomalies EEG fréquentes - tempérament cyclothymique antérieur - comorbidités somatiques - exposition aux AD TC - moindre réponse au lithium (Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )

  43. Evolution du trouble bipolaire : Récidives Récidives (≠ rechute) : . 66 - 80% des patients après épisode index . 50% dans l’année qui suit . Facteurs de risque - épisode index mixte - âge début précoce - éléments psychotiques - toxicomanie, alcoolisme - x épisodes

  44. Comorbidités psychiatriques • BP : - 15% troubles panique • - 38% phobie sociale • - TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2 • 82% trouble de la personnalité • conséquences :  risque suicidaire • aggravation du trouble BP • retentissement social •  délai de rémission •  réponse thérapeutique • mauvaise observance (Nemesis , 1998)

  45. Comorbidités Surmortalité des BP(Angst F, suivi > 35 ans) : . x 1,61 (+ 61%) . BP > UP (1,58) . Nette  suicide sous TTT pour BP (1/3) . Nette  autres DC sous TTT pour BP Causes . suicide . Cardiovasculaire . Cérébrovasculaire (BP1>BP2) . Néoplasique . Accidents Rôle fondamental d’un TTT au long cours

  46. Comorbidités Suicide:.18 - 20% . F  H  ( PG 1 H / 3 F) . < 1 an ap 1ière HP°++ Conduites suicidaires: . TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F . Idées suicidaires : 82 % . Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP Importance des comorbidités: . état mixte, manie dysphorique, troubles panique Lithium et suicide : . Li ++  suicide et mortalité ap 2 ans TTT

  47. TROUBLES BIPOLAIRES QUELS TRAITEMENTS ?

  48. POINTS « CHAUDS » • Fréquence des polythérapies(APC) • Nombreuses prescriptions hors AMM • Utilisation des antidépresseurs • Place des psychothérapies?

  49. AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves  « appliquée » Pertinence clinique sur population d’étude INCONVENIENTS Existence du patient « moyen »? Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique? PLACE DES REFERENCIELS

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