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心房颤动 2009 ： 机制和消融的认识

心房颤动 2009 ： 机制和消融的认识. 姚 焰 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心. 1996 年法国的 Jais 等提出； 适于局灶性房早 + 短阵房速 + 房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；. 房颤的导管消融简史： PVI. 本世纪初期的主流术式； 肺静脉狭窄； 公认成功率约 30 ％； 该术式已被淘汰；. 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术. 2000 年意大利米兰 Pappone 提出； 扩大肺静脉口消融范围； 终点依然是肺静脉电隔离；. 目前主流的术式； 可发生致命的食管－左房瘘； 目前公认一次成功率约 50 ％；.

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心房颤动 2009 ： 机制和消融的认识

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  1. 心房颤动2009：机制和消融的认识 姚 焰 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心

  2. 1996年法国的Jais等提出； 适于局灶性房早+短阵房速+房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离； 房颤的导管消融简史：PVI 本世纪初期的主流术式； 肺静脉狭窄； 公认成功率约30％； 该术式已被淘汰；

  3. 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术 • 2000年意大利米兰Pappone提出； • 扩大肺静脉口消融范围； • 终点依然是肺静脉电隔离； 目前主流的术式； 可发生致命的食管－左房瘘； 目前公认一次成功率约50％；

  4. 房颤的导管消融史：碎裂电位消融 • 2004年美国Nademanee提出； • 不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位； 迄今无人能够重复出相同结果； 沦为大隔离术的补充；

  5. 房颤的多子波理论 • Moe & Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设; • Allessie 于 1985年以动物实验“证实“;

  6. 房颤机制认识简史 1914 Garry: “variant circular movement” 1920 Lewis : single dominant rotor • 1959Moe : multiple wavelets hypothesis • 1985 Allessie: experimental study supported Moe’s theory 2001 Jalife: mother rotor Yao: Linear ablation • 1987 Cox: “Maze” procedure 1997 Jars & Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVI Pappone: circumferential PVI Nademanee: fractionated potential

  7. 环肺静脉大隔离术(CPVI)为目前房颤消融的主流术式, 一次成功率约为50%左右; • 与CPVI相关的左房房扑（LAFL）发生率可达31%； • 肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导致复发的根本原因； 顶部和峡部的传导对消融失败或复发究竟有何影响？ • Nilssion B, Am Heart J. 2006 152:537 Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72

  8. 24例患者（男性20例），平均年龄56±7（40-71）岁，均接受过1-2次环肺静脉隔离术,距最后一次消融术至少6月仍然有频繁阵发或持续性房颤/房扑；24例患者（男性20例），平均年龄56±7（40-71）岁，均接受过1-2次环肺静脉隔离术,距最后一次消融术至少6月仍然有频繁阵发或持续性房颤/房扑； • 全部患者均进行左房非接触式激动标测； • 根据标测结果进行心房线性消融，以房颤/房扑被终止且不被诱发为一级终点； • 消融条件： • 8mm大头； • 功率上限 60W； • 温度上限 58oC Yao Y， Heart Rhythm 2007 Zheng LH，Yao Y，JCE 2008

  9. 患者基本资料 • 平均年龄 56±7（40-71）岁 • 首次消融术前心律失常 • 持续性房颤 6 • 阵发性房颤 19 • 既往消融次数 • 1次 20 • 2次 4 • 既往消融方式 • 内科 21 • 外科 3（开胸2例，胸腔镜1例） • 隔离术后平均随访时间 18±14（6-45）月 • 本次消融前心律失常 • 房颤（包括合并房速） 9 例 • II型房扑 15 例 • 本次消融前LA内径 41±3 mm • 器质性心脏病 • 风心病 2 • 肥厚性心肌病 1 • 冠心病 1

  10. 结 果 • 24例中，13例EPs记录到房颤（其中6例合并II型房扑，3例合并I型房扑），10例只记录到II型房扑，1例为房速； • 诱发房颤13例，左房II型房扑28种； • 在41例房颤和左房房扑中，由左房顶部传导参与的房颤和/或房扑16种，由LAA-LPV之间嵴部缝隙参与的为18种，由峡部缝隙参与的为7种； • 24例中20例在线性消融术中达到一级终点，4例达到二级终点；

  11. 经胸腔镜外膜大环隔离术后复发 • 男，61岁； • 阵发房颤4年； • 1年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离+左心耳切除术； • 术后一年仍有阵发房颤频发；

  12. 经左房顶部缝隙的折返

  13. 于顶部缝隙处放电时激动顺序改变(大头局部电位极小)于顶部缝隙处放电时激动顺序改变(大头局部电位极小)

  14. 于RSPV根部消融终止转为II型房扑然后终止

  15. 经CS S1S1 300bpm刺激再次诱发房颤

  16. 经左心房顶部缝隙的折返

  17. 于顶部缝隙消融后，LAFL周长延长

  18. 于RIPV-MVA间消融终止了LAFL

  19. 男 46岁 2次肺静脉大环隔离术后

  20. 房早

  21. 仅LIPV传导恢复

  22. LIPV被隔离

  23. 诱发出房颤

  24. 线性消融终止了房颤

  25. 之后多次诱发，反复7字线加固之后再次诱发

  26. RAA频率明显快于LA

  27. RAA消融终止房颤

  28. 结 语 • 由于缺乏机制研究的支持，房颤的导管消融步入了迷茫和停滞期； • 碎裂电位消融术基本被否定； • 外膜与内膜环形隔离消融各有利弊，可以互为补充； • 但是，大环隔离术后的真正远期效果仍然有待时间来回答。

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