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L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009. LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE. L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri. S.O.C. Chirurgia Generale

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  1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009 LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri S.O.C. Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine Direttore: dott. Roberto Petri

  2. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. • Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/anno • Panos MZ et al. Gut 1995; 36: 488-491. • Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%) • Difficoltà di creare protocolli terapeutici • Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-734. • Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1368-1371. • Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: 57-63. • Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: 35-43. • Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: 918-20. Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340. Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004

  3. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. EZIOLOGIA • Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) • Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004) • Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med 2006. Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) • Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) • Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) • Lesione chimica (acidi/alcali) • Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004) • Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo • Infettiva

  4. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. PRESENTAZIONE CLINICA: • La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione: • dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%) • febbre (51%), tachicardia, leucocitosi • Disfagia/odinofagia • dispnea/ipossia (24%) • enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali) • evoluzione verso lo shock (settico) James T. Wu. J. Trauma.2007 Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione Bladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986 Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: 612-617

  5. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. DIAGNOSI: • Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico) • Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili): 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato • TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX • Endoscopia(sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione) Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: 573-585 Fadoo F et al. AJR 2004; 182: 1177-1179. Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340 James T. Wu. J. Trauma.2007 Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004

  6. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato No Sì Paziente settico/instabile Importante contaminazione, paziente settico/instabile No Sì Sì No Spandimento limitato Esofagectomia con ricostruzione differita Esofagectomia con ricostruzione immediata Sì No Perforazione toracica o addominale Perforazione cervicale Perforazione toracica Perforazione addominale Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione NPO, antibiotici ev, osservazione Acalasia No Sì Sutura diretta debridement, drenaggio. T tube Trattamento endoscopico; osservazione Riparazione con fundoplicazio Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008) Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)

  7. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. CONCETTI IMPORTANTI Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori Wright CD Ann Torac Surg 1995 Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomia Sutura a due strati Eliminazione stenosi a valle James T. Wu. J. Trauma.2007 Wright CD Ann Torac Surg 1995 Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibili Okten I Surg Today 2001 Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996 Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 h Sukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008 Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996

  8. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. CONCETTI IMPORTANTI Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto) Orringer MB Ann Torac Surg 1990 Mattews HR Br J Surg 1989 Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza Attar S. Ann Torac Surg 1990 Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993 Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996 Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008

  9. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI Perforazione limitata al mediastino o cervicale Minimi segni di sepsi Dissezione intraluminale Drenaggio dello spandimento in esofago Cameron Current Surgical Therapy 9^ edizione Perforazione diagnosticata tempestivamente Perforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscritta Non neoplastica Non addominale Non associata a stenosi distale In strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti Altorjay A et al. Ann Surg 1997

  10. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. TRATTAMENTO NON OPERATIVO 7-10 gg Rx tubo digerente Fallimento Spandimento non contenuto Assenza di spandimento Spandimento contenuto Trattamento chirurgico Inizio rialimentazione James T. Wu. J. Trauma.2007

  11. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. APPROCCIO LAPAROSCOPICO Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave >1 cm oppure importante contaminazione mediastinica <1 cm minima contaminazione mediastinica Riparazione e drenaggio T-tube, lavaggio e drenaggio James T. Wu. J. Trauma.2007

  12. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Endoclips Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica) Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis) Stent Drenaggio trans-esofageo Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche) Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8 Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5 Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3 Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6 Lasciato in situ per 2-3 mesi Migrazione 30% Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7 Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12 Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9 Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6

  13. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 296-8. Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1034-6. Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003-8.

  14. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgia Perforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibile Perforazione di carcinoma esofageo Deiscenza anastomotica Perforazione jatrogena in corso di EGDS Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286 James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84 <2 cm >2cm Perforazione+neoplasia Deiscenza anastomotica grande piccola stenosi stent stent no si Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286 stent clip clip stent Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84

  15. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: 787-796 • Tipo di ammissione • Malattie croniche preesistenti • GCS • Età • Pressione arteriosa sistolica • Frequenza cardiaca • Temperatura rettale • VM o CPAP; PaO2/FiO2 • Volume urinario • Urea plasmatica • Sodiemia • Potassiemia • Bicarbonatemia • Bilirubinemia • Conta leucocitaria Mortalità 0-67% (Review 2000-2007) Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità: Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II • Diametro lacerazione • Alterazioni coagulative • Cirrosi. • Capacità vitale • Insufficienza cardiaca (<1NYHA)

  16. LA NOSTRA CASISTICA (maggio 2005-novembre 2009) 15 pazienti Maschi: 8 Femmine: 7 Età media: 54.6 (range 35-82 anni) EZIOPATOGENESI: Iatrogena 10 Spontanea 4 Caustici 1 SEDE: Cervicale 6 Terzo distale 7 Esofago-gastrica/digiunale 2

  17. LA NOSTRA CASISTICA

  18. LA NOSTRA CASISTICA

  19. LA NOSTRA CASISTICA • DIAGNOSI: • EGDS 6 • Rx esofagogramma 4 • Rx torace 3 • Rx collo 1 • Rx addome 1 • TAC torace 7 (+ 1 Rx fistulografia) • TIMING: • > 24 h: 3 • < 24 h: 12 • * perforazioni iatrogene = riscontro precoce • * perforazioni tardive = osservazione tardiva

  20. LA NOSTRA CASISTICA • CERVICALE (6) • Conservativa 1 • Rafia 3 • Drenaggio cervicale 5 • Digiunostomia 3 • TORACICO (7) • Endoscopica (clips) 1 • Rafia videolaparoscopica TJ 3 • Esofagostomia cervicale 3 • Digiunostomia 6 • Toilette toracotomica 1 • Rafia laparotomica+minitoracotomia 1 • Rafia laparotomica+toracoscopia 1 • NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1) • Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1 • PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1) • Terapia conservativa 1

  21. LA NOSTRA CASISTICA PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI • Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e scadimento condizioni generali) • Morbilità: • Degenza media: 23,6 gg (range 7-63) • Degenza media operati 26 (range 9-63) • Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14) 1 (6,6%) epatizzazione polmonare 2 (13,3%) empiemi pleurici (operati) 1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia) 1 (6,6%) critical illness neuropathy

  22. LA NOSTRA CASISTICA PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI • Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo: • Idrica in 2^; alimentazione in 3^ • Idrica in 7^; semiliquida in 9^

  23. MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO. • CONCLUSIONI: • Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE • Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto • Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati • Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta • Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea • Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia • Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico

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